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通常起病于童年与少年期行为与情绪障碍治疗指导原则(2020年版) 儿童期情绪障碍的原因和矫治

作者: | 发布时间:2022-08-09 17:54:03 | 浏览次数:

下面是小编为大家整理的通常起病于童年与少年期行为与情绪障碍治疗指导原则(2020年版) 儿童期情绪障碍的原因和矫治,供大家参考。

通常起病于童年与少年期行为与情绪障碍治疗指导原则(2020年版) 儿童期情绪障碍的原因和矫治

通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍治疗指导原则

第一节多动性障碍

本组障碍在发育早期起病(通常为五岁以前),是学龄儿童患病率较高的一种疾病。其主要特征是在需要认知参与的活动中,缺乏持久性,倾向于经常变换活动内容,但任何一项活动都不能进行到底,同时伴有组织不好、调节不良和过度的活动。其核心症状包括注意缺陷、多动和冲动三大主征。

一、注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍(attention deficit / hyperactivity disorder,ADHD),是发生于儿童时期,与同龄儿童相比,表现为同时具有明显的注意集中困难、注意持续时间短暂及活动过度、任性、冲动和学习困难为主要特征的一组综合征。症状发生在家庭、学校和诊室等多种场合。

【治疗原则】

根据患儿个人和家庭情况采取综合治疗。

(一)药物治疗。

1. 中枢兴奋剂。

哌甲酯:是ADHD的常用治疗药物,包括短效和长效制剂。目前主张选用疗效好、不良反应相对较少的长效制剂。但一般不建议6岁以下的儿童使用。

应用指导:短效哌甲酯,从每次5毫克,每日1~2次开始(通常7:00AM左右和中午),最后一次给药不要晚于入睡前4小时;每周逐渐增加5至10毫克;每日最大推荐剂量一般不超过40毫克;18岁以上的青少年和成人可用到60毫克/天。控释剂专注达,一般从18毫克/日,每日一次开始,一周一次调整剂量,最大推荐量54毫克/日;在治疗早期可能出现副作用,通常都较轻微而且短暂;最常见的不良反应是食欲降低、胃痛或头痛、入睡延迟、神经过敏或社交退缩。

2. 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

托莫西汀:用于治疗6岁以上患者。疗效与哌甲酯相当。

应用指导:对于体重小于70kg的儿童及青少年患者:每日初始计量为10mg,每日晨服。服用至少3天后逐渐增加至目标剂量,每日总量25~40mg。可每日早晨单次服用或早晨和傍

晚平均分为二次服用。每日最大剂量一般为1.2mg/kg或80mg,不应超过1.4mg/kg或100mg,应选其中一个较小的剂量。对于体重大于70kg的儿童、青少年及成人患者:每日初始量可为40mg或更低,逐渐加量,每日最大剂量不可超过100mg。该药停药时一般不必逐渐减量。不良反应较少,最常见的不良反应有消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。

3. 其他药物。

中枢去甲肾上腺素激动剂:可乐定。

对于共患病的治疗参见其他相关章节。

中医药治疗对某些病例有一定疗效。

(二)非药物治疗。

1. 行为治疗(behavioral therapy)。常用方法有正性强化法(positive reinforcement procedures)、暂时隔离法(time out)、消退法(extinction procedure)和示范法(modeling)。

2. 家庭心理教育。针对亲子关系类型和家庭教育模式,给家长以帮助和指导。

3. 学校干预采用个别补习的形式,对伴有学习困难的儿童进行特殊教育。包括学习技能、学习方法和学习内容。

二、多动性品行障碍

必须同时符合注意缺陷多动障碍和品行障碍的诊断标准。治疗原则参见相应章节的有关内容。

第二节品行障碍

品行障碍(conduct disorder)的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时,这种行为可严重违反相应年龄的社会规范,较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重。如过分好斗或霸道;残忍地对待动物或他人;严重破坏财物;纵火;偷窃;反复说谎;逃学或离家出走;过分频繁地大发雷霆;对抗性挑衅行为;长期的严重违拗。一、反社会性品行障碍

【治疗原则】

品行障碍治疗困难,常采用以下方法:

1. 家庭治疗。家庭治疗的目的在于:①协调和改善家庭成员间的关系,尤其是亲子关系,增加家庭成员间的交流和相互支持,帮助家庭成员找到新的方法来解决他们的人际问题;②帮助父母学会如何与子女进行交流,如何运用正确的教育方式对患儿进行教育;③指导家长如何进行行为矫正,使家长能够用适当的方法矫正患儿的不良行为;④减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。以上均需要家长的很好配合。

2. 认知治疗。因品行障碍患儿不能很好地运用他们的认知能力去遏制不适当行为的出现,因此,需要帮助这些患儿学会发现问题、分析原因、考虑后果,并找到解决问题的正确方法,从而减少不适当行为的出现。

3. 行为治疗。应选用适当的行为矫正方法对患儿进行行为矫正,以逐渐减少和消除不良行为,建立良好行为。并应对患儿进行社交技能训练,从而增加伙伴关系,改善社交能力。

4. 药物治疗。研究发现,心境稳定剂、第一代或第二代抗精神病药物、安非他酮等对品行障碍有一定的疗效。但很少有临床随机对照试验来研究药物疗效。

对于冲动、攻击行为明显的患儿,主要选用小剂量具有循证依据的第二代抗精神病药,也可选用氟哌啶醇等第一代抗精神病药物。对于情绪明显不稳的患儿,可选用碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平。对患儿伴有的其他问题,如注意缺陷多动障碍或抑郁问题,可用相应的药物予以治疗。

二、对立违抗性障碍

多见于10岁以下儿童,主要为明显不服从、违抗,或挑衅行为,但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。

【治疗原则】

对立违抗性障碍治疗原则与反社会性品行障碍相同,同样需要多种方法综合和长期系统治疗。具体请参见反社会性品行障碍治疗。

第三节特发于童年的情绪障碍

特发于童年的情绪障碍(emotional disorders with onset specific to childhood)指起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯等情绪异常,与儿童的发育和境遇有一定关系。

一、童年离别焦虑障碍

【治疗原则】

提倡综合治疗,几种方法可同时或先后应用。

1. 心理治疗。包括家庭心理教育、家庭治疗和行为治疗等方法。

2. 药物治疗。一般以心理治疗和环境调整为主。对症状严重者可短期使用有循证依据的抗焦虑及抗抑郁药物。

二、童年恐怖性焦虑障碍

指儿童不同发育阶段的特定恐惧情绪。表现对日常生活一般客观事物和情境产生过分的恐惧、焦虑,达到异常程度。

【治疗原则】

最佳方案是综合治疗,即心理治疗合并药物治疗。

1. 心理治疗。包括放松训练与系统脱敏、暴露疗法、认知行为治疗、家庭治疗等。

2. 药物治疗。恐惧情绪和回避行为突出的患者可使用具有循证依据的抗焦虑药和小量抗抑郁药物。

三、童年社交性焦虑障碍

指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为,达到异常程度。

【治疗原则】参见童年恐怖性焦虑障碍

第四节特发于童年与少年期的社会功能障碍

一、选择性缄默症

选择性缄默症指起病于童年早期,在特定场合如学校或陌生人面前,沉默不语,而在其他环境中言谈自如。缄默时,常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。

【治疗原则】

1. 心理治疗。包括家庭教育、家庭治疗、认知行为治疗等方法。

2. 药物治疗。一般以心理治疗和环境调整为主。对症状严重者可短期使用具有循证依据的抗焦虑及抗抑郁药物。

提倡综合治疗,几种方法可同时或先后应用。

二、童年反应性依恋障碍

童年反应性依恋障碍是一种以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍,患儿长期表现为一种不恰当的应对方式,如过度抑制、过分警惕,或明显的矛盾反应,常伴有情绪紊乱。起

病于5岁前,与严重的教养方式不良有关,如心理或躯体的虐待或忽视。

【治疗原则】参见选择性缄默症

第五节抽动障碍

抽动障碍(tic disorders)是一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动或发声。抽动可发生于身体的任何部位,是一组或几组肌群同时收缩的结果,表现为各种各样的动作或运动。运动和发声抽动都可分为简单和复杂两类,但界限不清。如眨眼、斜颈、耸肩、扮鬼脸等属于简单的运动抽动;蹦、跳、打自己等属于复杂的运动抽动。清喉声、吼叫、吸鼻动作等属于简单的发声抽动;重复言语、模仿言语、秽语等属于复杂的发声抽动。各种形式的抽动均可在短时间受意志控制,在应激下加重,在睡眠时减轻或消失。抽动多发生于儿童时期,少数可持续至成年。根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动而分为:①一过性抽动障碍;②慢性运动或发声抽动障碍;③Tourette综合征。

一、短暂性抽动障碍

又称抽动症或单纯性抽动,是抽动障碍的最常见亚型,特点为急性单纯性抽动,常限于某一部位一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动,通常表现眨眼、扮鬼脸或头部抽动。抽动持续时间不超过12个月。起病于学龄早期,在4~7岁的儿童最常见,男孩多见。

【治疗原则】

症状较轻者,无需特殊治疗。如抽动症状严重,影响日常生活和学习者,可采用药物治疗。参见Tourette综合征治疗。

二、慢性运动或发声抽动障碍

是以限于一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动(但两者不并存)为特征的一种抽动障碍,抽动可以是单一的也可是多种的(通常是多种的),持续1年以上。慢性运动或发声抽动障碍以病程长,甚至持续终生,抽动形式持续、刻板为特点。

【治疗原则】

症状较轻者,无需特殊治疗。如抽动症状严重,影响日常生活和学习者,可采用药物治疗。参见Tourette综合征治疗。

三、发声和多种运动联合抽动障碍

又称抽动秽语综合征,和Tourette综合征。Tourette综合征是以进行性发展的多部位运动

和发声抽动为特征的抽动障碍,部分患儿伴有模仿言语、模仿动作,或强迫、攻击、情绪障碍及注意缺陷等行为障碍,起病于童年。是一种慢性神经精神障碍性疾病,可不同程度地干扰损害儿童的认知功能和发育,影响社会适应能力,甚至可迁延致残。

【治疗原则】

对于诊断明确为抽动秽语综合征者应及早进行治疗。通常以氟哌啶醇为首选药物,其他还可选用硫必利、可乐定,以及有循证依据的第二代抗精神病药等。

(一)药物治疗

1. 氟哌啶醇。

(1)方法:通常开始剂量为0.25mg~0.5mg,每日2~3次,再根据症状效应和不良反应,可隔3-5天增加剂量,一般每日总剂量范围为1.5mg~15mg。同时可合用抗震颤麻痹药(如盐酸苯海索)以减少锥外系反应。如服药见效,需要维持服药治疗,以免停药后症状可再现。

(2)常见不良反应:儿童服药过程可产生瞌睡、静坐不能、锥体外系反应、认知迟钝而影响学习。因此,应根据每个病例具体情况,调整治疗方案,做到既能有效地控制症状,又不致于因药物副反应影响学习。一般剂量不宜过大,从小剂量开始,应缓慢增量。

2. 硫必利。

(1)方法:小剂量开始50~100mg/d,大约1~2周见效,治疗剂量一般为100~600mg/d,常用于症状较轻者。

(2)常见不良反应:轻度头昏、无力、嗜睡。一般剂量不宜过大,从小剂量开始,应缓慢增量。

3. 可乐定。

(1)方法:有口服和贴片两种治疗剂型。

口服剂量:0.075mg每片,起始可从1/3片小量服用,逐渐增加。按体重计算剂量为3μg/(kg·d)。一般剂量范围为1/2~1片,每日2~3次。

贴片剂量:贴片从小剂量开始,按体重逐渐增加剂量,剂量范围1.0mg~2.0mg/w。

(2)常见不良反应:可乐定主要不良反应为嗜睡、头昏、口干、直立性低血压。在服药过程应定期监测血压和心电图检查。

4. 非典型抗精神病药:可使用具有循证依据的二代抗精神病药物,如阿立哌唑、利培酮、喹硫平、奥氮平等,都有应用的报道。

(二)心理社会支持:除药物治疗之外,应适当安排患儿日常的作息制度和活动内容,避

免过度兴奋活动和紧张疲劳,开展韵律性体育活动锻炼。包括行为转移、心理疏导、习惯训练及行为矫正疗等有助于病情恢复。帮助患儿的家长和学校老师理解患儿所患抽动症和抽动秽语综合征的症状特征和性质,取得他们对于治疗的支持和帮助。良好的社会支持、正确的对待患儿,消除心理上的困扰,对促进康复具有重要意义。

(三)中医药治疗对某些病例有一定疗效。

第六节通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍(other behavioral disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence)是一类儿童日常生活(如排泄、睡眠、进食和说话等)过程中出现的行为与情绪障碍,并非由于器质性疾病所引起。本障碍包容了一组异源性障碍,如:非器质性遗尿症、非器质性遗粪症、婴幼儿和童年喂食障碍、婴幼儿和童年异食癖、刻板性运动障碍、口吃、通常起病于童年和少年期的其它特定性行为与情绪障碍和通常起病于童年与少年期的未特定性行为与情绪障碍,共同特点是起病于童年,但在其它许多方面都不一致。

一、非器质性遗尿症

指发生于白天或黑夜的排尿失控现象,与患儿的智龄不符,并非是神经系统障碍、癫痫发作,或尿路结构异常所致的膀胱失控。

【治疗原则】

1. 习惯行为治疗。充分了解病史,分析造成遗尿的原因,给以相应的治疗措施。建立良好的作息制度和卫生习惯,掌握其尿床时间的规律,定时唤醒或使用闹钟,使之逐渐形成时间条件反射,能及时醒来排尿。此外,控制晚餐后任何形式液体的摄人量,以减少晚间的尿量。

2. 缓解精神压力。首先应了解可能存在的心理矛盾及可能导致遗尿的精神因素,对于可以解决的精神刺激因素,医师应指导父母予以解决,对于已发生的或无法解决的心理因素,则应指导患儿正确对待,帮助解除心理上的压力。

3. 药物治疗。①常选用小剂量丙咪嗪或氯丙咪嗪,有效剂量每晚25~75mg,对大多数患者可使遗尿次数减少,服药后一周左右即可出现疗效,但停药后易复发。严重不良反应是心脏毒性作用,应慎用;②抗胆碱能药物:阿托品或东莨菪碱0.1-0.3mg,每晚睡前服一次,但疗效不如前两种药物。

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