主动与被动吸烟和心肌梗死危险的长期随访观察

【摘要】目的主动吸烟是心肌梗死的危险因素，但是对于被动吸烟的危害尚有争论，与被动吸烟相关危险可能存在性别差异。方法本研究观察主动和被动吸烟与心肌梗死危险的关系，11762例男性与13206例女性纳入研究。结果在为期12年的观察期间，770例男性和455例女性发生心肌梗死事件。结果显示，主动与被动吸烟二者与两性心肌梗死事件均有关联；女性的关联度似乎比男性更强。年龄校正分析显示被动吸烟较之从未吸烟者与心肌梗死事件关系更强。经重要因素校正后，主动和被动吸烟仍然与心肌梗死危险显著相关。与≥30岁的吸烟者共同生活的女性者，20年后心肌梗死危险增加40%。结论被动吸烟不仅自身是心肌梗死的危险因素，男性可用主动吸烟加以解释，女性则主要是由于被动吸烟所致。

【关键词】吸烟；心肌梗死；危险因素；性别

【中图分类号】R181.3+2，R541 【文献标识码】A

吸烟是疾病和早逝的重要危险因素，中国是烟民高发地区之一，一些西方国家调查显示，15岁以上居民中17%是经常吸烟者[1]。吸烟与心肌梗死危险之间的关系已经得到公认，但是一些研究认为吸烟对女性的影响比男性更大[2]。近期一项荟萃研究发现女性烟民与男性相比冠心病危险增高25%[3]。与男性烟民比较，女性烟民更高的危险这一差异的原因尚未确定，先前研究表明女性烟民较之男性烟民患病危险性大大增加 [4]。被动吸烟（双称二手烟）亦使冠心病危险性增加，前瞻性研究与烟民共同生活与非烟民相比，心肌梗死危险增加近2倍[5-9]。但是，主动吸烟及被动吸烟民血管疾病危险危险的性别差异尚不清楚。一项荟萃分析提示二者间关无差异[6]。近期病例对照研究结果提示，与烟民共同生活者心肌梗死危险增加23%，而性别之间并无明显差异[8]。因此，本研究的目的是观察主动与被动吸烟对心肌梗死危险的影响及其是否存在性别差异。

1. 资料和方法

1.1 一般资料：研究采用随访研究方法，自2001年始共11762例男性与13206例女性纳入研究。所有研究对象均接受调查问卷并进行体格检查。问卷包括主动或被动吸烟以及体力活动情况。

1.2 方法：测验及问卷：身高与提质量测量按标准方法测量，血压检测检测3次取平均值。采集静脉血标本检测：包括血清总胆固醇和HDL胆固醇。如果研究对象自诉未参加体力活动则确认为其不进行体力活动；中度体力活动指每周进行1次以上的轻体力活动，或每周参加重体力活动≤1次； 每周参加≥2次以上重体力活动则定为重体力活动。主动吸烟信息根据问卷的一系列问题确定，主动吸烟分为3种：不吸烟、戒烟、在吸。被动吸烟亦分为3种：从未暴露、暴露10～20年、暴露>20年。每天暴露相关时间以小时确定，即估计暴露的小时数：0、1～6、>6h。

1.3 心肌梗死事件和随访：心肌梗死的确定主要依据数据库及出院诊断证明。并对住院记录进行查询。 研究随访时间至2012年12月31日。

1.4 统计学分析：以主动和被动吸烟作为随访期间心肌梗死危险因素进行Cox回归分析。首先，在随访开始校正年龄，此后校正年龄、平均收缩期血压、总胆固醇、HDL、质量指数 （BMI， kg/m2） 体力活动，最终校正主动吸烟（对于被动吸烟）和被动吸烟（对于主动吸烟）。 分别对男性和女性进行分析。为了观察被动吸烟与已经戒烟和从未吸烟之间的差异则采取分层分析。随访自研究对象进行临床检查时开始，随访至其首次心肌梗死、死亡、移民或直到随访期结束。计算95%可信区间（95%CI）。采取双边检验，取P<0.05。所有分析采用SPSS16.0 。

2. 结果

MI事件患者的特征：随访期间，女性的3.4%、男性的6.5%发生心肌梗死事件。共1222例发生心肌梗死。其中，男性770例，女性455例，随访开始年龄女性为68.0岁，男性为60.7岁。随访期间无心肌梗死者入组时年龄较随访期间心肌梗死者低。基础特征见表1。随访期间发生心肌梗死者提质量指数较高，血压和胆固醇亦较高，而HDL胆固醇较低。所有这些差异均有统计学意义（P=0.002）。研究发现36%的女性及38%的男性仍然吸烟，不过，男性中与女性相比，前者正在吸烟者更多。1227/11762（10.4%）的男性吸烟超过20支/d，而女性仅为4.3%。 15%的研究对象自诉与吸烟者生活时间超过30年。

主动和被动吸烟作为心肌梗死的危险因素：年龄校正分析显示，主动和被动吸烟引起心肌梗死危险在两性均呈线性增加，而女性较男性更显著。经重要的因素校正后（质量指数、血压、胆固醇、HDL胆固醇、体力活动），主动和被动吸烟的影响仍然具有统计学意义。主动吸烟校正以评估被动吸烟以及被动吸烟校正评估主动吸烟的影响表明，在男性被动吸烟的影响可以由其自身主动吸烟来解释，而在女性，被动吸烟的影响（即与吸烟者生活年龄）与心肌梗死显著相关，与吸烟者生活年龄越过30年者心肌梗死危险增加40%。

从未吸烟和已经戒烟者被动吸烟和心肌梗死事件：从未吸烟的女性被动吸烟心肌梗死危险，与吸烟者生活年龄与心肌梗死危险之间存在阳性量-效关系，与吸烟者生活<20年者较之与吸烟者生活>20年者相比，前者危险性增加60%（95%CI10-120）。同样，被动吸烟作为已经戒烟者心肌梗死预测因素分析结果，仅校正年龄分析显示，被动吸烟和心肌梗死危险有关。与吸烟者生活的影响经心血管危险因素校正后而减弱，但仍然具有统计学差异。经自身主动吸烟和吸烟消费时间校正后，与吸烟者生活的影响在女性者仍然有统计学意义（>30年：HR=1.3，95%CI 0.9-2.0，线性趋势分析P=0.04）。

年龄分层分析提示，与老年相比，低年龄者主动和被动吸烟的影响更强大。完整校正模型包括增添的1个相互作用项（自身吸烟习惯、与吸烟者生活、充满烟雾室内时间）显示3种变量与男性年龄（P=0.004）及与吸烟者生活的女性 （P=0.004）具有显著相互作用。吸烟对"自身吸烟习惯"和女性的影响最大。年轻者及中等年龄女性，入组年龄25～54岁（心肌梗死69例），正在吸烟且每天吸烟超过20支者，心肌梗死的危险性更高（HR =3.8； 95%CI 1.4-9.9） ，入组时年龄 55～69岁的女性心肌梗死危险性（HR =2.2； 95%CI 1.0-4.9） 及年龄≥70岁女性（HR =1.6； 95%CI 0.4-6.9）稍低。

3. 讨论

本研究结果与先前的一些研究结果相同，即吸烟增加心肌梗死发生率，这一影响在女性更为明显[2-4]。另外，本研究发现被动吸烟（至少在女性），是心肌梗死独立危险因素。年龄校正显示，女性人群20年后与吸烟者生活年限和心肌梗死危险之间的关系在戒烟和从不吸烟者较强。对男人来说，与被动吸烟的关系大部分 可能为混杂因素解释，特别是他们自己主动吸烟。

一项大样本病例对照研究显示，被动吸烟对于正在吸烟者的影响较之戒烟或从未吸烟者较弱[7]，但是其他的一些研究则不然[5，8，9]。本研究不能明确地解释主动和被动吸烟在女性导致心肌梗死危险的较强关联，因此对于主动和被动吸烟为什么会对男性和女性产生不同的影响尚不了解[10]。极有可能的是某些女性特有危险因素（如：多囊卵巢综合征、口服避孕药物，等）和吸烟的交互关系所致。有研究证明，绝经年龄和心肌梗死危险之间呈反相关，吸烟可以使自然绝经年龄提前1～2年，这可能与女性吸烟者高发心肌梗死有关。一个可能的解释是女性被动吸烟与心肌梗死事件的关系女性较女性者更多。研究中，男性的28%、女性的12%为正在吸烟者，这些人每天吸烟20支或更多。因而，与吸烟男性共同生活的女性较之与吸烟女性共同生活的男性具有更高的暴露危险。

研究的优势和不足：基于人群的研究易产生选择的偏畸，因为"健康"人群的界定及临床检查等因素会对研究人群的入选产生影响。同时伴发疾病对研究结果产生的影响不容忽视。就吸烟习惯而言，研究资料主要来源于自填问卷，这可能会导致信息的偏差。一些先前的研究采用连续性测验作为被动吸烟的一项客观检测方式[5，9]，仅证实血清可替宁水平和心肌梗死之间相关[5]。本研究中未将可替宁或硫氰酸盐作为检测烟草暴露的客观指标，这就能以客观量化被动吸烟的程度。有研究明示，自诉吸烟习惯和血清硫氰酸盐检测强相关[10]。将主动和被动吸烟这一问题纳入自填问卷，可以认为其有效性良好。

总之，本研究证实吸烟是心肌梗死一个重要的危险因素，吸烟对女性的危害更大。被动吸烟给的结果支持女性比男性受到更强的效果。被动吸烟是治疗心肌梗死的危险因素，但对男性的影响似乎主要由自己主动吸烟解释， 而女性则主要归因于被动吸烟。

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