浅谈灾难医学

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说起灾难，大多数人会立刻想起好莱坞的一系列大片，各种大场面，炫目的特技，各种摧毁和破坏的场面给人们留下了深刻的印象；同时，灾难这个词汇也让人感觉离自己的生活非常遥远。对于社区医师而言，这种距离感就更加明显。然而，事实真的是这样的吗？

近几年，全国人民通过各种新闻媒体见识了不少突发事件，其实都可以定义为灾难。例如，煤矿瓦斯爆炸、泥石流、地震、连环车祸、道路桥梁坍塌、工厂粉尘爆炸、坠机等。各种意外事件，对现代医学的急救水平提出了新的考验，也让灾难医学在我国迅速发展。而随着分级诊疗的推进，社区医师必然会承担更多的公共卫生服务任务。因此，向社区医师们普及灾难医学知识是非常必要的。

什么是灾难？

世界卫生组织（WHO）对灾难的定义是：任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件，如其规模已经超出事件发生社区的承受能力、不得不向社区外部寻求专门援助时，就可称其为灾难。联合国国际减灾十年专家组给灾难下的定义是：灾难是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。

其中，应注意灾难的定义有两个构成要件：1、灾难是一种自然或者人为的破坏事件，大多数具备突发性的特点；2、其规模和强度应该超出受灾社区的自救或者承受能力。

根据灾难发生的方式不同，可以分为突发性灾难和渐变性灾难，而根据灾难发生的先后顺序，分为原生灾难、次生灾难、衍生灾难三类。灾难影响层面广泛，破坏后果轻重不一。从医学角度而言，主要研究灾难对人体的损害和健康的威胁。医学意义上的灾难危害，包括近期危害和远期危害。近期危害，是指突发性灾难直接对人体造成的伤害、对健康造成的不良影响和威胁。以地震为例，地震造成的骨折、出血、外伤等。远期危害是指，经过一定时间才能够表现出来的人体损害，包括精神创伤及治疗后的后遗症、传染病流行等。

灾难医学发展史及常见概念

“灾难医学”一词出现于第二次世界大战以后，用于描述战时大量伤员的急救，同时也用于描述自然灾害和瘟疫。一般以7名医生在1976年成立Mainz俱乐部作为灾难医学诞生的标志。1980年代美国建立了国家灾害医疗体系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美国灾难医学学院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美国灾难医学考试委员（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

灾难医学是有关灾难的医学学科，研究灾难后的紧急医学救援、卫生防疫、疾病防治和心理健康问题，也研究灾难预防和准备阶段的相关医学问题。灾害医学和灾难医学来源于同一个英文词Disaster Medicine。“救援医学”和“应急医学”都是国内作者所创造的词汇。

灾难医学是一个交叉学科，与很多专业密切相关，如急诊医学、野战外科学、儿科学、流行病学、传染病学、营养学、公共卫生学、社会医学、护理学和人道医学、如灾害学、应急管理学、桥梁和建筑工程学等。它在近几十年内迅速形成和发展，目前理论体系还未成熟。灾难医学重视群体效应，在灾难救援中以群体利益最大化为目标。

灾难发生后，社区应该做什么？

社区是灾难现场发生的一线急救部门，作为社区医师，应首先做到：对形势的正确估计和积极汇报相关部门，尽早建立急救医疗队，做好检伤分类，协助做好心理支持。

正确判断形势，评估所需的医疗资源

从灾难的定义可以看出，灾难必然超出社区本身的自救能力。因此，应当正确判断形势，评估所需要的医疗资源，例如：伤员的数量，疾病的严重程度，医疗救援所需要的物资是否充足（水、电、耗材、药品等等），伤员是否适合转诊，转诊的渠道是否通畅（道路是否快速有效，救护车、担架等转诊物资是否足够等）。这样，在联系相关部门时，能够做到清楚、及时、准确地呼救和汇报，便于上级部门调动各方面急救力量，根据情况组建急救团队。

下面以破坏性地震为例说明现场救援的评估问题：

一旦发生破坏性地震，应迅速了解震级、震源、范围、伤亡情况和当地医疗机构的受损情况，组织应急医疗队，检查医疗设备、药品、车辆和通讯器材等，检查应急生活设施，及时反馈和了解应急医疗开展的情况和存在问题。

应急设备，主要包括诊断设备和手术器械，其中电源和消毒问题是最常见的困难，应对此有充分的认识和准备。诊断设备要轻便，易携带，目前不少设备已经做到可便携，例如，床旁超声，床边心电图和除颤仪，都已能做到随身携带。

应急药品的贮存要做到包装牢固、定期检查、及时更换，防止过期和失效。

应急血源的组织和管理问题，主要根据震后伤亡情况和实际需要组织实施。

应急车辆以救护车为主，车辆配备人员按照队员人数来确定，一般人车比在5 ：1—10 ：1左右。应急车辆应考虑道路破坏造成的障碍问题和燃料补充加油问题。

地震灾区医疗救护的基本生活问题主要依靠自行解决，因此要注意应急生活设施的携带和保存。例如，帐篷，折叠床，炊具，酒精炉，手电筒，方便面和压缩饼干等。饮水卫生是非常重要的，要尽量保证清洁安全的饮水，做到水干净，水烧开，充分保证医疗队员的体能和战斗力，同时要对群众做好宣传和教育，尽量做好消毒措施，减少传染病的发生和传播。

对于手头的患者，做好检伤分类工作

面对突然而来的批量患者，应做到冷静镇定，初步评价形势。灾难现场的伤员分为四个等级，分别用不同的颜色加以标识：

第一优先（红色）：重伤员

其次优先（黄色）：中度伤员

延期处理（绿色或者黄色）：轻伤员

最后处理（黑色）：死亡遗体

轻伤：轻伤在整个灾难事故伤害中所占的比例最高。轻伤员的重要部位和脏器均未受到损伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折，而无内脏伤及重要部位损毁，因此伤员的全部生命体征稳定，不会有生命危险。轻伤的预后很好，一般在1—4周内痊愈，不会遗留后遗症。

中度伤：中度伤的伤情介于重伤与轻伤之间。伤员的重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。

重伤：伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤，生命体征出现明显异常，呼吸心跳随时可能骤停，常不能耐受相关手术，也不适宜立即转院，因此重伤员需要得到优先救治。尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的，当重大的灾害事故造成很多人受伤，而医疗急救资源又十分有限的情况下，就不得不放弃救治部分极重度伤员，即对没有希望存活的重伤员采取观望态度，转而优先抢救和运送中度伤，把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上，以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。

创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时内，严重的重伤员如得不到及时救治就会死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线；同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟且现场一直无人进行心肺复苏，或者伤员明显可见的头颈胸腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁，即可现场诊断伤员生物学死亡。生物学死亡意味着人体整个机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功，故而全无抢救价值，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。

下面简单介绍在现场急救中广泛使用的伤情识别卡。伤情识别卡可用不同材料制作（最好是硬纸卡），必须采用国际公认的四色系统颜色（如前所述）加以显著区别，整张卡片用一种纯颜色明显标示；卡片上必须记录伤员的重要资料，格式化打勾选择伤情和注明检伤评分分值；卡片一式两联、预先编好号码（两联同号），一联挂在每一位伤员身体的醒目部位，另一联现场留底方便统计。

检伤分类是转运分流的基础，基本上是以就地抢救为主，优先重伤员，需要转运的伤员进行初步包扎固定后转运。转运总的要求是快速、平稳、安全。近距离的后运可以使用担架、门板、平板车等简单工具，远距离的运送最常用的是汽车，必要时还有轮船和飞机等。

重视心理评估，积极应对各种心理问题

面对灾难事件，每个经历灾难的个体（受灾人群，救援人员）都会产生心理应激反应，这种应激反应具有明显的阶段性以及个体差异。灾难心理救援是对灾难经历者因灾难引发的各种心理困扰、心理创伤等提供心理帮助，使其恢复正常的心理状态，包括灾难初期的心理急救以及之后长期的心理重建。个体心理应激程度和性质、阶段以及差异性等问题的确定必须通过及时而准确的心理评估来完成。其中，与现场救援医师关系密切的是急性期心理评估。

急性期心理干预是指灾难后约一个月内进行的心理干预，目的在于减轻灾难所造成的初始悲恸和急性应激反应程度，培育短期和长期的适应性功能和应对技能，减少心理障碍的发生。主要工作在于对受灾人群的需求状况进行分类，并筛查出需要心理干预的高危人群。

急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是常见的灾后特定精神障碍。应激反应自评问（self-rating questionnaire，SRQ）是由世界卫生组织开发，用于在目标人群中筛查心理危机干预重点关注人群的评定工具。SRQ以评估焦虑、恐惧、抑郁等情绪以及躯体症状为主要内容，共有20个条目，均按“0”或“1”计分，划界值为7或8分，即总分高于7或8分的个体需要心理帮助。

创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）是灾难事件发生1个月后最为常见的精神障碍，抑郁症被认为是灾难后的第二位常见精神障碍。灾难造成人们财产损失、亲人丧失、资源匮乏、其他躯体健康问题，还有PTSD和抑郁症等精神障碍的发生，都会成为自杀的诱因；所以，自杀行为危险评估和预防也是灾后长期心理干预中的一个重要方面，需要社区医师对此类疾病有所警觉，及时发现高危人群。

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