结石性胆囊炎急性发作期肝功能变化及治疗探讨

[摘要] 目的：探讨结石性胆囊炎合并肝功能异常的临床意义及治疗方法。方法：对2004年1月～2008年12月收治的结石性胆囊炎合并肝功能异常患者的临床资料进行回顾性分析。结果：结石性胆囊炎合并肝功能异常发生率为25.0%，血象升高合并胆源胰腺时肝功能异常高，手术治疗20例，病理结果，6例汇管区不同程度纤维化，治疗后大部分肝功能恢复良好。结论：结石性胆囊炎合并肝功能异常发生率较高，感染及胆源性胰腺炎是损害主要机制，及时抗感染、护肝，早期手术对防治肝脏病变有重要意义。

[关键词] 胆囊结石；肝损害；急性

[中图分类号] R657.4+1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（c）-036－０2

胆石症是临床常见的疾病，随着生活水平的提高，发病率也逐年上升，结石性胆囊炎急性发作期常合并有肝功能损害，判断肝功能损害的性质及程度，对胆结石的治疗、病情的转归有重要的临床意义[1]。本文对2004年1月～2008年12月收治的结石性胆囊炎急性发作期肝功能变化患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床意义及临床处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5年来住院的经B超、CT或ERCP检查证实的结石性胆囊炎急性发作期患者240例，男性130例，女110例；年龄22～74岁，平均(48.4±4.4)岁；所有病例入院前1周内均有不同程度的急性发作史。除外病毒性、酒精性肝病、药物因素以及其他原因所致的肝损害。

1.2 监测指标

入院后及腹部体征消失、生命体征平稳、出院前2 d内检查肝功能，包括：总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰转肽酶(GGT)、血浆清蛋白(ALB)。

1.3 治疗

入院后禁食、抗感染、解痉和对症治疗，合并肝功能异常患者另予以还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁静脉滴注等护肝治疗。治疗期间若病情恶化或经内科治疗效果不佳而有外科手术适应证者，则转入外科手术治疗。

1.4 统计学处理

采取SPSS 11.0统计软件，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 入院肝功能检测结果

60例患者的肝功能有不同程度的异常，发生率为25.0%(60/240)。TB升高49例，27.5～167.3 μmol/L，平均(67.4±23.5) μmol/L；ALT升高57例，78～648 U/L，平均(184.2±64.7) U/L；AST升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；ALP升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；γ-GT升高54例，130～634 U/L，平均(267.5±39.3) U/L；血浆总蛋白、清蛋白均正常，白蛋白/球蛋白比例正常。

60例肝功能异常患者血常规检测中血象升高［白细胞增高＞10.0×109/L和（或）中性粒细胞＞70%］54例，占90.0%，明显高于无肝损害者的74.4%(134/180)，有显著性差异(χ2=26.61，P＜0.05 )。合并胆源性胰腺炎25例，23例（92.0%）肝功能异常，与未合并胰腺炎的15.4%(37/240)相比，有显著性差异(χ2=93.89，P＜0.05)。

2.2 手术及病理结果

肝损害60例进行手术治疗20例，12例呈急性炎症改变，8例呈慢性炎症改变，7例有不同程度粘连。病理结果：14例肝细胞疏松及脂肪变性，肝细胞点、灶样坏死，6例汇管区不同程度纤维化。

2.3 出院肝功能检测结果

53例肝功能恢复正常，平均16.5 d；7例住院21～31 d，肝功能有明显下降但未恢复正常，ALT为（54.2±14.7） U/L；AST（48.2±18.7） U/L；TB（19.4±2.5） μmol/L；γ-GT（97.5±18.3） U/L；而临床症状改善，予带药出院。

3 讨论

结石性急性胆囊炎是一种常见的临床急腹症，主要由于是胆结石嵌顿于胆囊管或梗阻于壶腹部，其主要病理特点是胆囊胆汁排除受阻，胆囊壁血运障碍，继发细菌感染。其对肝功能损害的途径：一是细菌直接波及肝组织，引起肝细胞功能障碍；二是通过肝外胆管上行引起肝脏感染，产生的内毒素被枯否细胞摄取后释放肿瘤坏死因子，白介素-1，白介素-6，并产生一氧化氮(NO)和氧自由基，最终导致肝细胞损伤[2]。本研究发现，反映感染征象的外周血相与肝功能关系，抗感染治疗对肝功能良好恢复作用，也证明感染是引起肝损害的重要原因，本文手术于所见胆囊急性炎症，周围毗邻脏器亦显急性炎症，尤其是右叶肝脏及肝门组织明显充血水肿，也显示胆囊炎症越严重，肝功能损害越明显；合并胆源性胰腺炎时肝功能异常明显，本文达92.0%，可见合并胆源性胰腺炎也是血清总淀粉酶升高的一个原因，目前认为肝脏损伤的机制主要有细胞因子、胰酶、氧化应激、微循环障碍、细胞凋亡和胰腺炎相关性腹腔积液，随着胰腺炎病情加重，肝损害明显[3]。

结石性胆囊炎急性发作期肝功能其肝功能状况是随胆囊炎症而变化，临床观察肝功能有其特点：①变化首先表现在转氨酶(ALT和AST)升高：ALT和AST迄今为止仍被认为是肝细胞损害的“金标准”，观察发现在胆囊炎症肝损害早期，ALT和AST酶活性可明显升高，是肝功能变化的首先表现，称为先锋肝功指标[4]；有效治疗后大部分可降至正常或接近正常，本组出院的全部患者中在2例ALT升高，2例AST升高，但临床症状改善。②ALP：该酶是胆汁淤积的经典指标；由于ALP升高是肝细胞在胆汁诱导下合成增加所致，增高需要一定的时间。③GGT：是胆道疾病最敏感的标志，但由于该酶在体内分布范围广泛，因此，该酶对肝脏疾病的特异性相对较差。④TBIL升高表示胆囊炎症比较严重，炎症波及肝外胆管引起肝外胆管炎，但一般<171 mol/L，这是因为胆红素不断经尿排泄；如果>342 mol/L，常提示存在严重的肝实质性病变，或伴有溶血、肾功能衰竭。⑤ALB降低出现最晚，多是胆囊炎长期反复发作，消化道症状严重，营养不良，是肝功能严重损害的指标。

急性胆囊炎症状轻，肝功损害轻，经适当的抗感染治疗后，可能很快恢复正常，应用二联抗生素，常用头孢二代加甲硝唑，炎症重者可应用头孢三代，然而对于少数需要更长时间肝功能才能恢复的患者或极少数并发肝功能衰竭者，早期可应用保肝药物肌苷、阿拓莫兰、维生素C等，其他应用水、电解质液体疗法以及解痉、镇痛药物等。本组病例中无一例血清清蛋白下降，提示单纯胆囊结石不会导致严重肝损害，但需要注意胆囊结石反复合并肝损害，肝细胞可反复变性、坏死和炎性细胞浸润，从而出现肝纤维化和肝硬化的严重后果，本文手术20例病理结果6例汇管区不同程度纤维化，所以胆囊结石尤其合并反复感染者应尽早予以手术治疗[5]，积极清除原发病灶，才能从根本结石性胆囊炎对肝脏长期反复的损害转氨酶升高不是手术禁忌证，原则是只要患者条件允许应早期手术，及时尽快去除病灶是恢复肝功能最好的方法，本组绝大部分患者肝功能指标在术后短期内恢复正常，无由于手术而加重肝功能损害病例。

[参考文献]

[1]陈建荣,郭锡明.胆囊结石合并肝损害的临床特征(附48例报告)[J].中国医师杂志,2007,9(1):93.

[2]Stewart L, Griffss JM, Jarvis GA. callstones containing bacteria are biofilms: bacterial slime production and ability to form pigment solids determines infection severity and bacteremia[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(8):977-984.

[3]于洪海,冯志杰.急性胰腺炎肝损伤的发病机制和治疗[J].世界华人消化杂志,2008,16(4):385-391.

[4]赵国强,尹继云,段峰.急性胆囊炎肝功能损害临床研究[J].武警医学院学报,2006,15(2):106-108.

[5]梅毅,王立生,王娜.胆囊结石合并肝损害的临床特点[J].临床和实验医学杂志,2007,6(7):49-50.

（收稿日期：2008-12-31）

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