腹腔镜辅助右半结肠癌D3切除术20例临床体会

1995年日本Toyota等发表于《Dis Colon Rectum》杂志上题名为"右半结肠癌扩大淋巴结清扫合理性"的文章，成为右半结肠切除术式确定清扫范围和被引用的依据之一[1]。该篇文献为跨时45年的回顾性研究。文中重点分析了1946～1991年275例接受第三站淋巴结清扫的右半结肠癌患者淋巴结转移以及生存情况。文章结论包括：右半结肠癌需切除肿瘤远近端各10 cm肠管.淋巴结清扫需沿主要供血血管方向达到第三站淋巴结范围.怀疑幽门下淋巴结转移时必须予以切除：对于盲肠和升结肠癌。右结肠动脉并非主要供血血管，施行右半结肠切除时仅切除结肠中动脉的右支是足够的。我科自2010年始开始腹腔镜结肠癌根治术尝试，总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组20例，男13例，女7例。年龄32～70岁，均有排便习惯及粪便性状的改变。术前结肠镜检查，肿瘤位于盲肠3例，升结肠8例，肝区结肠5例，右半横结肠4例；均为单发肿瘤，肿瘤侵及肠壁2/3～1w，肿瘤大小3.5～6 cm；活检病理证实为结肠腺癌。术前胸片及全腹部CT（平扫+增强）排除肺、肝脏等远处转移，肿瘤侵犯邻近器官者。

1.2方法 术前准备同开腹手术。气管内插管全身麻醉。取仰卧位、水平分腿固定并呈"大"形。术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，持镜者站于患者两腿之间。trocar位置：采用五孔法，稍偏右侧耻骨联合上3 cm作为观察孔，平脐左锁骨中线作为术者主操作孔，左下脐与耻骨联合连线中点腹直肌外侧缘作为术者辅助操作孔，右麦氏点、右锁骨中线脐上10 cm为第一助手操作孔。①向右牵引并提起回结肠血管蒂，以回结肠血管为标记，于回结肠血管下缘水平充分打开结肠系膜，寻找系膜后的Toldt"S间隙，显露出十二指肠水平段。②沿此间隙向回结肠血管根部解剖，清扫其根部淋巴结与脂肪组织，显露回结肠血管与SMV的夹角，沿SMV表面向头侧切开升结肠系膜，于距回结肠血管根部0.5 cm处离断回结肠血管。③提起升结肠系膜，沿SMV右侧缘，于先前显露的十二指肠水平段表面向头侧解剖，由此进入胰腺十二指肠前筋膜间隙，游离至发现胃结肠干。④提起横结肠系膜，于胰颈下缘依次分离和离断右结肠血管、中结肠血管右支。⑤分别沿Toldt"S间隙和胰腺十二指肠前筋膜间隙向胰头及腹腔外侧游离，至十二指肠球部下缘和肝结肠韧带。⑥切开升结肠外侧腹膜返折，从盲肠至结肠肝曲，将右半结肠、长约15 cm末段回肠及其系膜游离。⑦于胃网膜血管弓下方，向右侧切开胃结肠韧带，于肝右叶下方切开肝结肠韧带，在结肠肝曲会合。⑧取上腹部正中切口约5 cm（切口的长度要根据肿瘤的大小决定），用切口保护套保护切口，病变肠管拉出体外，行右半结肠切除、回横结肠吻合。在直视下关闭系膜裂孔，在升结肠旁沟放置引流管自右下腹麦氏孔引出体外，关闭切口，缝合腹壁戳口。所有患者术后均抗癌综合治疗。

1.3观察指标 术中出血量、手术时间、术中并发症、中转开腹情况、清扫淋巴结数量、排气时间、术后住院时间、术后并发症。

2结果

20例均顺利完成腹腔镜辅助手术，无中转开腹，术中未发生肠系膜上动静脉、十二指肠、胰腺、输尿管、生殖血管损伤等并发症。术中出血量（150±40）mL，手术时间（148±21）min，清扫淋巴结（18±3）枚，术后排气时间（56±10）h，术后住院时间（10±2）d。术后无切口感染、吻合口漏、腹腔脓肿等并发症。术后病理均为结肠癌，低分化腺癌2例，中分化腺癌12例，高分化腺癌5例，黏液腺癌1例；术后Dukes分期：B期5例，C期15例。20例随访6～40个月，平均24.2月，均未发现吻合口复发、穿刺孔或小辅助切口种植转移、远处转移等。

3讨论

结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜象"信封"一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部[2]。由于结肠癌有跳跃式淋巴结转移的特点，最高可达15%，当第1站淋巴结有转移时，第3站淋巴结也常发现有转移。传统的结肠癌根治术未暴露肠系膜血管的外科干，没有在根部结扎切断相应的动静脉，未清扫N3淋巴结，只是D1或D2根治术，手术残留的主淋巴结及Toldt筋膜上很可能有癌细胞的浸润，是肿瘤复发的重要原因。同传统的结肠根治术相比，高位结扎营养血管，达到D3切除，减少了残留阳性淋巴结的可能。

结肠的全系膜切除的理念来源于直肠癌TME的概念，手术操作主要有以下四方面技术要点：①保证脏层筋膜完整的锐性游离；②肠系膜根部淋巴结清扫；③中央血管的高位结扎；④联合脏器的扩大切除；只有同时达到上述要求，才能称为完整结肠系膜切除术[3]。右半结肠切除，小肠及横结肠断端比较游离，不存在增加吻合口张力的风险，对潜在受累淋巴结充分的切除可牺牲更多血供和肠管，增大切除范围，手术后吻合口漏等并发症的风险无明显增加，研究认为，淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一。手术中淋巴结的清扫数目明显增加，有统计学意义，改善了手术效果。手术中以回结肠血管、十二指肠为标记，建立融合筋膜间隙（Toldt"S间隙）外科平面，再以胰腺、肠系膜上静脉为标记，建立胰腺十二指肠前筋膜间隙外科平面，可以避免损伤肾、输尿管和生殖血管等腹膜后脏器，避免损伤自主神经和血管，还能保持肠系膜的完整性。减少了术中失血，有效的降低了手术的风险及术中中转开腹可能。

腹腔镜辅助右半结肠癌D3切除术，肠系膜上动静脉根部淋巴结的清扫、血管的结扎，由于血管变异多，细小分支可造成大出血、操作复杂，对于外科医生来说是一项挑战。如何进行层面的平稳过渡以及快速有效地完成游离，是手术的难度也是外科医生关注的焦点.我们的体会是：十二指肠水平段及胰头表面的胰腺十二指肠前筋膜间隙，组织疏松，无重要血管通过，手术中首先向头侧及外侧充分游离，这样可以充分游离横结肠右侧系膜，扩大视野，头侧游离至发现胃结肠干。然后再于肠系膜上静脉表面游离，肠系膜静脉表面无分支，比较安全。平铺横结肠系膜，结肠中动脉位于横结肠系膜张力最大处，于结肠中动脉左侧，打开横结肠系膜后叶，作为预切线，横结肠系膜动脉走行处，前后叶系膜多粘连紧密，游离结肠中动脉根部淋巴结时要注意保留动脉血管鞘，手术中游离较安全。结肠中动脉变异较多，横结肠系膜根部要游离至胰腺颈部下缘，全程游离结肠中动脉，确定安全后结扎切除，然后再结扎切断胃结肠干，手术视野清晰，有小的静脉分支出血，也可以镜下控制出血。明显提高了腹腔镜手术的成功率。有效的降低了手术的风险及术中中转开腹可能。

参考文献：

[1]Toyota S，Ohta H，Anazawa S.Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer[J].Dis Colon Rectum，1995，38（7）：705-711.

[2]Chen SL，Bilchik AJ.More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer：a population based study[J].Ann Surg，2006，244（4）：602-610.

[3]Petrovic T，Radovanovic Z，Breberina M，et al.Complete mesocolic excision with central supplying vessel ligation-new technique in colon cancer treatment[J].Arch Oncol，2010，18（3）：84-85.编辑/张燕

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