单极电凝钩在基层医院腹腔镜阑尾切除术中的应用体会

【摘要】 目的：探讨单极电凝钩在基层医院腹腔镜阑尾切除术中的应用。方法：随机抽取2010年5月-2015年5月在笔者所在医院施行腹腔镜阑尾切除术（LA）的患者150例作为观察组（LA组），同时随机抽取行传统开腹阑尾切除术（OA）的患者150例作对照组（OA组）。对比分析两组的平均手术时间、平均住院时间、平均医疗总费用、伤口愈合情况。结果：LA组患者在腹腔镜下使用单极电凝钩完成阑尾系膜、侧腹膜的分离及阑尾残端的处理，顺利完成手术，术中发现腹膜后阑尾5例，阑尾周围严重粘连10例，术中系膜出血5例。OA组患者均采用右下腹麦氏切口下常规行阑尾切除手术，手术顺利，术中发现腹膜后阑尾6例，阑尾周围严重粘连9例。LA组的平均住院时间、伤口愈合情况、并发症发生情况均明显优于OA组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的平均手术时间、住院总费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：单纯电凝钩完全可以完成腹腔镜阑尾切除术，是一种符合国家医保政策适合基层医院开展的安全、经济、简便的手术方法。

【关键词】 阑尾切除术； 电凝钩； 腹腔镜； 基层医院

中图分类号 R256 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）19-0034-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.19.017

腹腔镜阑尾切除术（LA）已广泛应用于临床，其以微创伤、恢复快、痛苦小、并发症少而被广大患者所接受。但术中多使用钛夹、可吸收夹、线型切割器、圈套器套扎或超声刀等方法离断阑尾及系膜，治疗成本费用高，不适合基层医院成本的控制，与医保政策相背，如何应用简单低耗有效的方法去处理阑尾及系膜，降低医疗成本，对于基层医院开展腹腔镜阑尾切除术是一个挑战。笔者所在医院采用单极电凝钩进行分离止血，自制套扎圈套扎阑尾根部的方法处理阑尾，收到满意的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010年5月-2015年5月在笔者所在医院施行腹腔镜阑尾切除术（LA）的患者150例作为观察组（LA组），同时随机抽取行传统开腹阑尾切除术（OA）的患者150例作对照组（OA组），排除阑尾穿孔并急性腹膜炎的单病种患者，所有患者均经病理学检查证实。LA组（观察组）150例，男82例，女68例，年龄8～68岁，平均（32±3.0）岁；其中单纯性（急性或慢性）阑尾炎92例，化脓性阑尾炎53例，坏疽性阑尾炎5例；术中发现腹膜后阑尾5例，阑尾周围严重粘连10例，术中系膜出血5例；发病至入院时间6 h～3 d。OA组（对照组）150例，男83例，女67例，年龄9～65岁，平均（31±2.5）岁；其中单纯性（急性或慢性）阑尾炎99例，化脓性阑尾炎48例，坏疽性阑尾炎3例；术中发现腹膜后阑尾6例，阑尾周围严重粘连9例；发病至入院时间5 h～3 d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LA组 采用全身麻醉，于脐下缘或上缘作10 cm切口，建立气腹，腹内压力维持在12 kPa，小儿为10 kPa；穿刺置入10 mm Trocar，放入腹腔镜，探查腹腔明确诊断。按照阑尾位置确定其他两个操作孔，一般在右下腹、左下腹分别放置5 mm和10 mm Trocar，患者头低足高位15°～20°，向左倾斜10°～20°，尽量显露回盲部。如大网膜与阑尾粘连包裹，则先分离粘连，展开阑尾系膜，阑尾钳钳夹阑尾末端，提起阑尾保持适宜张力，展开阑尾系膜，于阑尾末端系膜血管细小的区域用单极电凝钩电凝系膜达阑尾浆膜处，沿阑尾浆膜与系膜间电凝分离，直达阑尾根部。粘连水肿系膜宽厚者，极易损伤血管出血，应紧贴阑尾浆膜层仔细分离，若损伤血管出血，可即刻用分离钳钳夹出血血管止血，电凝钩接触分离钳金属部分进行电凝，至组织变苍白为宜；或采用紧贴浆膜分离钳钳夹阑尾系膜电凝3～5 s（电凝钩接触分离钳金属部分进行电凝，组织苍白为宜），间断凝闭阑尾系膜后切断分离。腹膜后阑尾者，术中先找到盲肠，然后顺盲肠壁上的结肠带向盲肠末端找阑尾，如发现阑尾或其体、尾部被腹膜覆盖，即可判断为腹膜后阑尾炎。先提起盲肠外下侧腹膜，用电凝钩钩开盲肠外下侧腹膜6～9 cm，以使盲肠的活动度增加，将阑尾显露出来，再用电凝钩分别沿阑尾边缘逆行分离前后两层系膜，直到整个阑尾游离。分别用水溶性可吸收缝线（Safil）自制套扎圈，用推结杆推送套扎圈套扎阑尾根部及距根部1.0 cm处，于两套扎间电凝切断阑尾，残端阑尾内黏膜采用电钩内凝电钓（苍白为度）止血，残端不包埋。阑尾放入标本袋（无菌手术用手套拇指节），连同Trocar一并取出，如腹腔内脓液较多，则需冲洗腹腔并放置引液管。

1.2.2 OA组 按传统方法如右下腹作麦氏切口入腹，找到阑尾，常规操作切除阑尾。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（ x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LA组患者均能在使用电凝钩下完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹患者，术中发现腹膜后阑尾5例，阑尾周围严重粘连10例，术中系膜出血5例。OA组患者均采用右下腹麦氏切口下常规行阑尾切除手术，手术顺利，术中发现腹膜后阑尾6例，阑尾周围严重粘连9例。LA组的平均住院时间、伤口愈合情况均明显优于OA组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的平均手术时间、住院总费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

3.1 LA应用体会

（1）应用解剖。阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动脉、阑尾静脉组成，经过回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉[1]。阑尾动脉向阑尾末端走行过程中管径逐渐变小，其向阑尾发出的分支管径更小，为术中进行单极电凝分离系膜提供解剖基础。（2）腹腔镜阑尾切除的关键是阑尾系膜的处理。依阑尾系膜血管分布的特点，采用从阑尾末端，紧贴阑尾浆膜层的系膜疏松组织入手，提起阑尾、展开阑尾系膜、保持适宜张力，单极电凝钩沿阑尾浆膜与系膜间分离直达阑尾根部，避开了阑尾系膜缘的阑尾动脉，减少出血的概率；炎症反应重时阑尾系膜水肿、肥厚，系膜血管丰富，易于出血，应采用紧贴浆膜单极电凝分离钳钳夹阑尾系膜，电凝钩触及分离钳金属部电凝3～5 s（组织变苍白为度），间断凝闭阑尾系膜后切断分离达根部，术中避免了钟飞庄等[2]报道的单极电凝分离钳与电凝钩反复更换的繁琐工作，显得更简练，易操作。阑尾系膜电凝法安全可靠，可缩短手术时间，降低手术难度[3]。黄文伟等[4]报道系膜电凝法操作简单可行。（3）阑尾残端处理：阑尾根部的处理是LA术中重要环节[5]。目前临床主要采取的方法主要有三种，即：丝线结扎方式、Hem-o-lok夹闭方法以及Endoloop套扎方法[6]。本文将阑尾游离后，用自制套扎圈在推结杆推送下套扎阑尾根部，电凝切断阑尾，残端阑尾内黏膜采用电钩内凝止血，残端不包埋。文献[7]报道作改良后的“+”交叉荷包缝合包埋更符合残端将膜化的原则，但Peter等[8]报道在内凝法阑尾切除术后因其它原因再次作腹腔镜手术时，发现阑尾残端光滑无粘连，单纯结扎阑尾残端安全可靠，无增加粘连等并发症。说明单纯结扎阑尾残端在临床应用可行，不必行残端荷包缝合包埋。（4）腹膜后阑尾的处理。大多数腹膜后阑尾的特点是阑尾体部尾部被腹膜覆盖，盲肠较为固定，单极电凝钩钩开盲肠外下侧腹膜，增加盲肠的活动度，以利于阑尾根部的辨认及阑尾系膜的分离。覆盖阑尾的腹膜实质上已变为阑尾系膜，明显地分为前后两层，而且靠近阑尾处很少有血管，用电凝钩分离系膜一般很少出血，可将阑尾完全游离。LA组病例全部能在单极电凝钩下完成腹腔镜下阑尾切除术，无因术中出血中转开腹或术后出血病例。

3.2 LA优点

通过对LA和OA的对比研究，LA具备如下优越：（1）手术创伤小、术后恢复快。LA切口小，创伤轻，不损伤神经，对腹腔干忧小，肠道功能恢复快；OA要在右下腹麦氏点作长约3～5 cm的斜切口，损伤肌肉、神经，干忧了肠道功能，恢复较慢。LA组平均住院时间短于OA组，差异有统计学意义（P<0.05），与沈荣华[9]、刘存伟等[10]报道一致，说明LA可有效缩短住院时间。（2）术后创伤小、并发症发生率低[11]。OA手术切口长，对于肥胖患者来说，容易发生伤口脂肪液化、感染。LA是通过3个分散小孔完成手术，伤口创伤小，脂肪液化、感染概率低[12]，本研究LA仅有2例轻微脂肪液化，无感染患者，与OA组并发症比较差异有统计学意义（P<0.05）。（3）腹腔镜有着诊断与治疗的双重作用，清晰地探查患者腹腔病变情况，防止漏诊及误诊发生[13]。

LA已广泛应用于临床，以其手术创伤小、并发症少和术后恢复快而被众多外科医生和患者所接受。术中处理阑尾系膜及根部采用电凝钩及自制套扎圈，效果确切疗效好，避免使用可吸收夹、线型切割器、圈套器套扎或超声刀等高值耗材及昂贵设备，本研究两组患者平均住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05），与刘存伟等[10]、井晓亮等[14]报道相符，说明LA未明显增加医疗总费用。单纯电凝钩使用得当，完全可以完成腹腔镜阑尾切除术，是一种符合国家医保政策适合基层医院开展的安全、经济、简便的手术方法。

参考文献

[1]陈孝平，石应康，邱贵兴，等.外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：566.

[2]钟飞庄，杨双莲，路中江，等.150例腹腔镜阑尾切除术中应用单极高频电刀处理阑尾系膜的体会[J].中国现代药物应用，2013，7（22）：23-24.

[3]未德成，戚士芹，吕成超，等.阑尾系膜电凝法在腹腔镜阑尾切除中的应用[J].安徽医药，2014，18（5）：878-879.

[4]黄文伟，劳日初，黄永泰，等.腹腔镜阑尾切除术中系膜处理分析[J].中国卫生标准管理，2014，5（24）：147-148.

[5]张星，陈文忠，华科俊.腹腔镜镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志，2013，13（2）：139-141.

[6]刘宇.腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部三种处理方法的对比分析[J].中国处方药，2014，13（7）：125-126.

[7]崔红霞.腹腔镜下阑尾切除术是否荷包包埋阑尾残端的效果对比[J].河南医学研究，2015，24（6）：108-109.

[8] Peter S D S，Aguayo P，Fraser J D，et al.Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess： a prospective， randomized trial[J].Journal of Pediatric Surgery，2010，45（1）：236-240.

[9]沈荣华.基层医院开展腹腔镜阑尾切除术临床疗效与价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（2）：238-239.

[10]刘存伟，黄进.腹腔镜治疗急性阑尾炎的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（12）：37-38.

[11]郭俊龙.腹腔镜阑尾切除术的进展及应用[J].中国伤残医学，2015，23（17）：191-192.

[12]琚然.腹腔镜 阑尾切除术在临床中的应用价值[J].吉林医学，2013，34（12）：2232.

[13]黄善波.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效及安全性比较[J].中外医学研究，2015，13（7）：51-52.

[14]井晓亮，闫波.腹腔镜与开腹阑尾切除术的比较分析[J].中国医学创新，2011，8（36）：114-116.

（收稿日期：2016-03-06）

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