慢病防控工作方案6篇

慢病防控工作方案为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定下面是小编为大家整理的慢病防控工作方案6篇,供大家参考。

慢病防控工作方案篇1

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标， 创造支持性的环境， 走“防治结合， 预防为主”的道路。

根据上级慢性病防治相关文件的要求， 特制定今年慢性病管理工作计划。

一、 工作目 标

2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、 糖尿病患者， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。

3、 加强基层高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率， 提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能， 减少或延缓高血压、 糖尿病

并发症的发生。

4、 以我院为核心， 村卫生室为基础， 从群体防治着眼，个体防治入手， 探索建立县疾控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、 提供技术支持， 各村卫生室随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。

5、 加强健康教育和健康促进， 定期开展高血压、 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及基层居民高血压、 糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素， 提高人群的健康意识。

6、 建立规范化的高血压、 糖尿病档案管理系统。

二、 建档工作目标

1、 建立基层居民健康档案， 基层服务人口基线调查率达到 90%以上；

2、 建立高血压、 糖尿病患者的健康档案， 应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。

三、 实施计划

建立慢病工作制度； 对基层一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作， 在基层建立高血压、 糖尿病综合防治机制。

１ 、 高血压、 糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、 健康体检、 基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、 血糖、 主动检测、 首次测血压等方式发现高血压、 糖尿病患者。

２ 、 高血压、 糖尿病患者的登记 将检出的高血压、 糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３ 、 高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史， 进行必要的体格检查和实验室检查， 根据《高血压防治基层实用规范》 的要求进行临床评估， 实行分级管理和随访， 并填写《基层高血压患者管理卡》 。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗、 随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４ 、 糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理， 并填写《基层糖尿病患者管理卡》 。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时， 及时转诊到上级综合医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）

继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划， 对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、 糖尿病高危人群的健康指导和干预

１ 、 高血压、 糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、 糖尿病高危人群的界定标准， 通过日常诊疗、

健康体检、 建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、 糖尿病高危人群。

２ 、 高血压、 糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、 糖尿病相关知识及危险因素的了 解， 给与健康方式的指导， 定期测量血压， 血糖。

基层一般人群的健康促进 根据基层人群的健康需求， 在基层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励基层人群改变不良的生活方式， 减少危险因素， 预防和减少高血压、 糖尿病的发生。

１ 、 在我院及村卫生室建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗， 每 3 月更换１ 次内容， 制作高血压、 糖尿病防治知识宣传单， 通过居委会、 医疗站点等发放给基层人群。

２ 、 在辖区每月举办一次高血压、 糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动。

３ 、 在辖区各村开展免费测血压、 血糖活动。

四、 培训

按照《高血压防治基层实用规范》 、 《中国高血压防治指南》 、 《中国糖尿病防治指南》 对村卫生室的医生进行培训， 以提高对高血压、 糖尿病的管理质量。

五、 评估

１ 、 过程评估 高血压、 糖尿病建档动态管理情况， 高血压、 糖尿病随访管理开展情况， 双向转诊执行情况， ３ ５ 岁患者首诊测血压开展情况， 就诊者的满意度等。

２ 、 效果评估 高血压、 糖尿病防治知识知晓率， 高血压、 糖尿病相关危险行为的改变率， 高血压、 糖尿病的血压、 血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、 督导和考核

１ 、 我院负责对辖区内的村卫生室（站）

督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位， 以便及时改进工作。

２ 、 各村卫生室（站）

要制定内部的工作制度， 工作流程和质量控制等规章制度， 加强自我检查。

慢病防控工作方案篇2

一、年度目标：

。高血压、糖尿病病人 规 规范管理率达 90%。

2、进机关、进学校、 深 深进农村广泛展开民慢 性 性病防治知识和健康生 活 活方式宣传，加大宣传 ， ，营建社会***氛围 ， ，积极引导群众参与积 极 极性，增强群众慢性病 防 防控知识，进步群众自 我 我防范意识。今年在 3 0 0%的村展开展开民慢 性 性病防治知识和健康生 活 活方式宣传很多于 6 次 。

3、30%以上的 村 村建立自助检测小屋， 展 展开自助检测工作和疾 病 病筛查工作。

二、项 目 目范围和内容 高血压 患 患者管理 早发现、早 诊 诊断和早医治高血压患 者 者，尽早通过规范管理 和 和行为干预有效地预防 和 和控制高血压，最大限 度 度地减少或

延缓高血压 并 并发症的发生，下降高 血 血压的危害。

1、高 血 血压患者发现 发现途 径 径：

机会性筛查 就 诊 诊：在卫生院、各村卫 生 生所医生诊疗进程中， 通 通过血压丈量发现或确 诊 诊高血压患者。

血压 丈 丈量点：如在卫生院的 医 医疗点、村卫生所等场 所 所设置血压丈量点，增 加 加检出机会。

重点人 群 群筛查 展开 35 岁及 以 以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超 重 重、肥胖等高危人群。

人群健康档案建立， 在 在建立人群健康档案时 血 血压的丈量和询问，发 现 现患者。

健康体检， 在 在居民健康体检或单位 组 组织的健康体检时查出 的 的高血压患者，特别是 无 无症状的高血压患者。

通过健康教育或健康 咨 咨询，发现高血压患者 。

2、高血压患者的 规 规范管理 对确诊的高 血 血压患者，应及时更新 或 或建立居民健康档案， 依 依照《中国高血压防治 指 指南》和《高血压患者 健 健康管理

服务规范》进 行 行管理。村医师每一年 要 要提供最少四次面对面 随随访，每次随访要询问 病 病情、进行血压、心率 丈 丈量等检查和评估，做 好 好随访记录；认真填写 居 居民健康档案各类表单 ， ，如高血压患者随访服 务 务登记表、双向转诊单 等 等，不缺项漏项，做好 备 备案。建议高血压患者 每 每一年最少进行一次健 康 康检查，糠段闹姨醄 x xx 年创建慢性病综合 防 防控工作计划 http : :// 欢迎您访问范 . ..文.家]供整理} 捎 捎胨娣孟嘟岷稀?br / /> 3、高血压患者 的 的干预 健康教育：广 泛 泛宣传高血压防治知识 ， ，进步全镇广大人民群 众 众自我保健意识，引导 社 社会对高血压防治的关 注 注； 饮食干预：控制 钠 钠盐、脂肪、烟草、酒 等 等摄取量，提倡使用健 康 康小工具，如控油壶及 限 限盐勺等； 体力活动 ：

：重视运动情势和运动 量 量，适当运动；以各行 政政村为单位结合全民健 康 康生活方式行动展开多 种 种情势的活动； 精神 因 因素：精神压力及紧张 等 等，心理平衡。

加强 高 高血压患者的自我管理 ， ，全镇医务职员为患者 提 提供自我管理的技术支 持 持和指导。链接地址：

h http:///xx / /0802/ ⅱ型糖 尿 尿病患者管理 早发现 、 、早诊断各村糖尿病患 者 者，及时登记患者信息 ， ，为尽早医治和随访管 理 理奠定基础，有效下降 ⅱ ⅱ型糖尿病并发症的发 生 生。

1、ⅱ型糖尿病 患 患者发现 发现途径：

机会性筛查：在各种 临 临床诊疗进程中，通过 检 检查血糖在救治者中发 现 现或诊断糖尿病患者； 高危人群筛查：建议高 危 危人群每一年应最少进 行 行一次血糖检测； 健 康 康档案：在居民健康档 案 案建立进程中询问、检 查 查血糖时发现糖尿病患 者 者； 健康体检：通过 个 个人或单位组织的健康 体 体检，检查出糖尿病患 者 者； 主动检测：通过 健 健康宣传教育，促使患 者 者主动与基层医疗卫生 机 机构联系，检查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的 管 管理 对确诊的ⅱ型糖 尿 尿病患者进行登记，更 新 新或建立居民健康档案 ， ，按《中国糖尿病防治 指 指南》和《ⅱ型糖尿病 患 患者健康管理服务指南 》 》进行管理。卫生院或 村 村卫生所应根据病情对 糖 糖尿病患者采取有针对 性 性的管理方式，每一年 最 最少进行四次面对面随 访 访，每次随访要询问病 情 情、进行空腹血糖和血 压 压丈量等检查和评估、 对 对饮食、运动、心理等 健 健康指导，做好随访记 录 录。认真填写居民健康 档 档案各类表单，不缺项 漏 漏项，做好备案。建议 ⅱ ⅱ型糖尿病患者每一年 最 最少进行一次健康检

查 ， ，可与随访相结合。

3、ⅱ型糖尿病患者干 预 预措施 宣传教育：通 过 过宣传教育展开一系列 的 的活动，进步人群对糖 尿 尿病的认知度，在全镇 范 范围营建出支持性环境 。

饮食干预：饮食医 治 治和干预是糖尿病防治 中 中最基础和重要的一环 ， ，控制摄取总量，掌控 饮 饮食调控的原则。建议 使 使用健康生活小工具。

运动干预：统筹适当 、 、常常性和个体化的原 则 则，有针对性的指导糖 尿 尿病患者进行运动，下 降 降和稳定血糖，控制体 重 重。

精神因素：平衡 心 心理，减缓紧张和压力 。

在对ⅱ型糖尿病患 者 者管理和干预时，要加 强 强患者的自我管理和支 持 持，进步患者随访的允 从 从性。

其他慢性病的 管 管理 对辖区内其他慢 性 性病患者进行随访管理 登 登记，如肿瘤、重性精 神 神疾病等，展开有针对 性 性的宣传教育活动，结 合 合全民健康生活方式行 动 动展开系列宣教活动， 提 提倡健康的生活方式。

时间安排 1、11 月 月份完玉成镇老年人、 高 高血压、糖尿病、重性 精 精神病 的健康体检工 作 作。2、按季度做好各 类 类

慢病防控工作方案篇3

我院根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。

一、具体实施项目和目标

1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。

三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：

1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

慢病防控工作方案篇4

2011年慢性病防治工作计划

按照市疾控中心战线工作要求，结合本中心实际情况，本中心制定2011年慢性病防治工作计划，具体内容如下。

一、健全工作制度

制定慢性病防治工作计划并组织实施，健全各种工作制度，明确慢性病报告责任人。

二、慢性病管理工作

（一）利用健康体检、门诊病例资料和主动上门服务等方式，为居民建立健康档案并录入微机管理，建档率达到100%。制定查阅、保密等工作制度，并专人负责保管；档案书写规范，再上填写完整，做到定期更新。

（二）监测工作

1、慢性病发病与死亡监测

对慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病及肿瘤）的新发病例和当年死亡病例进行登记，掌握慢性病的发病率和死亡率，将监测结果进行汇总、分析并上报。

2、危险因素监测

制定危险因素监测实施方案，对门诊患者存在的危险因素进行登记，将监测结果进行汇总、分析并上报。

（三）健康状况调查

掌握辖区人口自然情况及慢性病患病与发病资料，对数据进行整理、分析和评价，做出社区诊断报告。

（四）慢性病管理

1、高血压患者管理

接诊医生对35岁以上病人测量血压，并登记其基本资料，要求首诊测血压率达到100%;规范管理高血压患者，制定完整的诊疗方案;分组管理定期随访，及时调整治疗方案，预防并发症等，半年对高血压管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

2、糖尿病患者管理

对糖尿病高危人群测量血压和血糖，并将筛查结果进行登记。规范管理糖尿病患者，分类管理定期随访，监测血压和血糖，指导患者药物治疗和非药物干预等，半年对糖尿病管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

（五）健康教育与健康促进

根据本社区慢性病发病情况及存在的危险因素有针对性地开展讲座、咨询等形式多样的健康教育与健康促进活动，以进一步普及居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，增强广大居民的健康意识，提高自我保护能力。开展高血压和糖尿病健康教育讲座各2次以上/年，同时利用高血压日、脑卒中日、心脏病日、糖尿病日和世界卫生日等进行主题宣传活动，提倡健康生活方式，降低患病风险，及时上报宣传总结和照片。

三、社区诊断报告

收集、汇总本社区的自然情况，了解辖区主要的健康问题和卫生服务利用情况。

四、业务培训

定期开展对本社区人员的培训。不断提高相关专业人员的业务水平，不断提高慢性病防治工作质量。

五、工作检查

六、每月开展自查，及时发现工作中的存在的问题并结合实际，提出相应整改措施加以解决。

七、报表 按时上报半年慢病防治工作报表

八、工作总结

及时汇总全年慢性病防治工作情况，填写《社区慢性非传染性疾病防治管理档案》。并于2011年1月20日前上报并备份存档。

堰头防保站 2011年2月12日

慢病防控工作方案篇5

（一）任务目标

1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病防控工作方案篇6

为了进一步做好我院20**年慢性病防治工作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就20**年慢性病防治工作安排如下：

一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设

（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。

（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于3次。

二、工作任务及目标要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。

2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月10日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。

（二）死因监测工作：

我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达95%以上，报告率达100%。

三、以健康教育为先导，提高全民健康素质

积极主动开展宣传活动，以宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊咨询台等多种形式广泛的宣传工作，以促进农村宣传教育工作的深入开展，将慢性病防治健康教育工作贯穿到日常医疗服务工作之中。

四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行

为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。

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