【医保办法】市城镇基本医疗保险暂行办法（全文）

市城镇基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为完善基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省、哈下面是小编为大家整理的【医保办法】市城镇基本医疗保险暂行办法（全文）,供大家参考。

市城镇基本医疗保险暂行办法

第一章  总  则

第一条 为完善基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省、哈市人民政府有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 凡在本市行政区域内城镇下列用人单位和个人，均应当按本办法规定参加基本医疗保险：

（一）企业（包括国有企业、集体企业、公司、股份合作企业、联营企业、个人独资企业等）及其职工，外商投资企业及其中方职工；

（二）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其工作人员；

（三）个体经济组织业主及其从业人员；

（四）在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理。中省直等系统企业职工工作地点在本市的，按本办法规定参加基本医疗保险。

第四条 完善城镇基本医疗保险制度，应当坚持保障水平与社会经济发展水平相适应，社会互济与自我保障相结合，权利与义务相统一，缴费标准与待遇水平相适应的原则。

基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人帐户相结合。统筹基金所有权属于参加基本医疗保险的全体人员，个人帐户属于参保人员个人。

第五条 国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位和个体经济组织（以下简称用人单位）及其个人应当履行缴纳基本医疗保险费的义务，个人有依法享受基本医疗保险待遇的权利。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门是本市基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施，所属的医疗保险管理中心负责基本医疗保险费的征缴、基本医疗保险基金的管理和支付等日常工作。

第二章  基本医疗保险费征缴

第七条 用人单位办理基本医疗保险登记，应当向市医疗保险管理中心出示营业执照或者单位批准成立的其他证件、组织机构代码证书、开户银行帐号、参保人员名册。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或者终止日起30日内到原登记机构办理变更或者终止手续。

第八条 用人单位年平均工资高于本市上年度社会平均工资的，基本医疗保险费按下列标准缴纳：

（一）用人单位按照本单位职工上年度工资总额的5%缴纳；

（二）在职职工按照本人上年度工资收入的2%缴纳。其达到法定退休年龄的退休（职）人员本人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 职工个人上年度工资收入低于本市上年职工社会平均工资60%的，按照本市社会平均工资的60%确定缴费基数；与企业解除劳动关系后，己办理正式退休手续未参保的退休人员以上年度本市社会平均工资的6%比例，由个人一次性补缴10年的基本医疗保险费。

第十条 工资总额按照国家统计局规定列入工资性收入的统计项目计算。

职工上年度工资收入高于本市上年职工社会平均工资300%的，按照社会平均工资的300%确定缴费基数。

持有《再就业优惠证》的人员参加医疗保险的，按照本市上年度社会平均工资的60%确定缴费基数。

第十一条 个体经济组织业及其雇员、新建用人单位和用人单位当年新参加工作的职工，按照上年度职工社会平均工资确定的缴费基数缴费。

第十二条 用人单位和个人应当按月足额缴纳基本医疗保险费。国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位缴纳基本医疗保险费，由用人单位开户银行按照医疗保险管理中心开具的托收凭证在其基本帐户中划缴；市直机关和财政全额拨款的事业单位应纳入财政预算按月拨付；非财政供养人员由单位向医疗保险管理中心缴纳；职工个人缴纳部分，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

第十三条 本办法施行后按照国家有关规定办理了提前退休人员，用人单位和个人应当依照本人退休前的缴费标准，缴足至法定退休年龄的医疗保险费。

第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照下列渠道列支：

（一）企业在税前列支；

（二）国家机关、全额预算管理的事业单位在财政预算中列支；

（三）其他事业单位在事业经费中列支；

（四）社会团体和民办非企业单位在收入中列支。

第十五条 单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳其欠缴的基本医疗保险费及利息；由接收或者继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

第十六条 企业依法破产的，应当按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以本市上年度在岗职工平均工资的6%为退休人员一次性缴足十年的医疗保险费，同时必须参加大额补充保险，缴至本人不再享受基本医疗保险待遇时为止。单位被解散或者撤销，按本条前款规定为职工缴纳基本医疗保险费。

第十七条 用人单位不得有下列行为：

（一）瞒报职工工资总额；

（二）伪造、编造、故意毁灭有关帐册、材料。

第三章  基本医疗保险基金管理

第十八条 基本医疗保险基金的来源

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其他收入。

第十九条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、住院医疗统筹费，存入医疗保险管理中心在银行开设的“基本医疗保险基金收入户”后，转入基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。

第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费按规定比例划分为统筹基金和个人账户两部分，统筹基金和个人账户分别核算。

第二十一条 医疗保险统筹金支付范围：

（一）住院医治的疾病，在《AA市城镇基本医疗保险诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》）范围内，使用符合《AA省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品以及采用《AA市城镇基本医疗保险服务设施范围和支付标准》）（以下简称《服务设施范围和支付标准》）的服务设施发生的医疗费用应当由医疗保险统筹金支付的部分；

（二）特殊疾病在门诊治疗和门诊进行检查发生的医疗费应由医疗保险统筹金支付的部分。

《诊疗项目》和《服务设施范围和支付标准》由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门制定，报市人民政府备案。

第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集部分和个人账户当年划入部分，按照银行同期居民活期存款利率计息；上年结转的基金和个人账户本息，按照银行同期居民3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障专户的沉淀基金，按照银行同期居民3年期零存整取存款利率计息。

第四章  个人账户管理

第二十三条 医疗保险管理中心应为参加基本医疗保险的人员建立基本医疗保险个人账户。

基本医疗保险个人账户的构成：

（一）本人缴纳的基本医疗保险费；

（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照本人缴费工资或者养老金一定比例划入的基本医疗保险费；

（三）按规定记入的利息。

第二十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照职工本人缴费工资或者养老金的一定比例划入个人账户：

（一）在职职工按照本人缴费工资的0.5%划入，退休（职）人员缴费年限（含视为缴费年限）15年以上的，按照养老金的2.5%划入；

（二）退休（职）人员缴费年限（含视为缴费年限）15年以下一次性领取养老保险金的，只享受基本医疗保险社会统筹金。

第二十五条 个人账户支付范围：

（一）在定点医疗机构门诊发生的费用；

（二）在定点药店购药的费用。

第二十六条 参保人员个人账户实行医疗保险卡管理，由医疗保险管理中心按月为参加基本医疗保险人员的个人账户划入基本医疗保险费。个人账户的本金和利息可以结转使用或者继承。

第二十七条 参保人员在本市内调动工作，应当办理基本医疗保险关系转移手续，不变换医疗保险个人账户；跨统筹地区调动工作，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。

第二十八条 参保人员因故中断工作期间其个人账户予以保留；重新工作后，个人账户存储额累计计算，不间断计息。

第二十九条 参保人员到国外、境外定居的，终止基本医疗保险关系，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。

第三十条 参保人员死亡的，个人账户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用，或一次性结算。

第五章  基本医疗保险待遇

第三十一条 参保人员患病应在定点医疗机构和定点药店就医、购药。在定点医疗机构门诊就医的，可在定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药。

第三十二条 参保人员在定点医疗机构住院发生的费用，起付线标准以下的由个人支付。起付标准按照下列规定执行：

（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹金起付标准为190元；

（二）在一级医疗机构住院的，统筹金起付标准为300元;

（三）在二级医疗机构住院的，统筹金起付标准为500元；

（四）在三级医疗机构住院的，统筹金起付标准为800元；

（五）一年内多次住院的，起付标准相应依次降低，社区医疗机构每次降低19元，一级医疗机构每次降低50元，二、三级医疗机构每次降低100元，最多降两次；

（六）因公出差一次性住院的，使用统筹金的起付标准按照相应的定点医院的类别标准确定。

第三十三条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。3日内经批准转院的，两次住院可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

第三十四条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费用由个人负担20%，特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同，由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。

人力资源和社会保障行政部门会同有关部门根据医疗保险基金积累情况，适时调整门诊检查、治疗列入医疗保险统筹金支付的项目及支付比例。

第三十五条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上部分，由医疗保险统筹金和个人按比例负担，医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算，最高支付限额为2万元。

第三十六条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分：

退休人员个人负担比例为13%，其他人员个人负担比例为15%。

第三十七条 因病情需要转住异地医疗机构发生的住院医疗费，持定点医疗机构出具有关病情材料，经医疗保险管理中心审查后，即时做出决定。未经批准的擅自转院，医疗费用全部自付。

第三十八条 参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十七条规定执行：

（一）门诊特殊检查项目，个人自付50%，其余部分由统筹金支付；

（二）检查费、治疗使用乙类药品的，个人自付 20%-30%；

（三）器官组织移植和安装人工器官的，根据器官组织移植、安装情况个人自付30%-50%。

如上级部门调整政策，按新调整的文件规定执行。

第三十九条 下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，在3个月内由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历复印件、转院审批表、诊断证明、医疗费用明细、（或复式处方）医疗费收据等到市医疗保险管理中心按照规定报销，过期不予受理：

（一）参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救发生的医疗费；

（二）出差、探亲等人员在外地（不含境外）因急诊一次性住院的，在入院期间内已通知市医疗保险管理中心，在规定病种内发生的住院医疗费；

（三）常驻外地的在职参保人员或者异地居住的退休人员离开本市前在市医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就医手续后住院发生的医疗费；

（四）转往异地医疗机构诊治发生的医疗费。

本条前款（一）、（二）、（四）项规定的人员使用医疗保险统筹金的起付标准按本市相应的定点医疗机构类别确定，住院起付标准和个人负担比例相应提高30%。

第四十条 参保人员在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的自付预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

第四十一条 参保人员与用人单位协议保留劳动关系，协议保留劳动关系期间，本人按照单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费缴费金额缴费的，可以继续享受基本医疗保险待遇。

第四十二条 参保人员与用人单位解除劳动关系期间，参保人员连续缴费年限累计10年以上，本人向医疗保险经办机构缴纳单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费的继续享受基本医疗保险待遇。

第四十三条 用人单位欠缴基本医疗保险费期间，参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费由个人垫付，用人单位补缴欠缴的基本医疗保险费后，按照规定报销。

第四十四条 因打架斗殴、交通事故、酗酒、自杀、吸毒、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗需要的医疗费，医疗保险统筹金不予支付。

第四十五条 参保人员不准有下列行为：

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

第六章  医疗服务管理

第四十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理并实行年检制度。

第四十七条 定点医疗机构和定点药店，应当与医疗保险经办机构签订协议，并严格执行。定点医疗机构和定药店应当由专门机构或者指定专人负责基本医疗保险管理。

第四十八条 定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药。参保人员住院时，应当遵守医疗法保险相关规定，定点医疗机构应当及时提供日清单及费用明细，并与参保人员签订住院协议。

定点药店应当执行药品零售价格，执行处方药品和非处方药品管理规定。

第四十九条 定点医疗机构和定点药店应当于每月5日前将上月个人账户和统筹金使用情况报送医疗保险经办机构。

第五十条 医疗保险经办机构对应由统筹基金支付的医疗费，实行总量控制，项目管理，定额结算，质量考核。具体结算办法为：

按照AA省卫生厅制发的《病种质量控制标准》规定，按病种结算，实行定额管理。每月医疗保险经办机构按定点医疗机构上报医疗费用的80%拨付现金，其余20%定额管理保证金，年终考核结算。

第五十一条 定点医疗机构不准有下列行为：

（一）收费项目没有明码标价；

（二）使用不合格的专用处方、单据和帐表；

（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》疾病列入统筹基金支付医疗费范围；

（五）将不属于《药品目录》的药品列入统筹基金支付医疗费范围；

（六）将不属于《服务设施范围和支付标准》的服务列入医疗保险统筹金支付医疗费范围；

（七）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；

（八）将使用普通病房住院的参保人员，安排在重症监护病房、单人无菌间和单人无菌隔离间；

（九）利用工作之便以参保人员名义开药。

第五十二条 定点药店不准有下列行为：

（一）超处方剂量出售药品；

（二）将不属于《药品目录》的药品或物品的费用列入个人账户支付范围；

（三）不执行药品规定的零售价格及批零差价。

第七章  监督与管理

第五十三条 人力资源和社会保障行政部门应当对参加基本医疗保险的用人单位、定点医院和定点药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。

用人单位及职工、定点医院和定点药店应当据实提供有关材料。

第五十四条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点药店代表、工会代表和有关专家等组成的城镇基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

医疗保险经办机构应当定期向基本医疗保险基金监督委员会通报基本医疗保险金的使用情况，接受监督。

第五十五条 用人单位应当每年向单位职工代表大会通报或者向本单位职工公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。

第五十六条 医疗保险经办机构、定点机构和定点药店应当接受参加基本医疗保险的人员对基本医疗保险政策的查询。

第五十七条 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金预、决算财务会计制度。劳动保障行政部门负责审核医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预、决算草案，对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的检查；同级财政、审计部门应当加强基本医疗保险基金的监督。

第五十八条 事业单位不参加基本医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险费的，财政部门不予核拨基本医疗保险费。

第五十九条 医疗保险经办机构的事业经费由财政解决。

第六十条 基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

（一）未按规定将医疗保险费列入统筹基金账户和个人账户；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金；

（三）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金流失；

（四）擅自减、免或者增加用人单位和个人缴费基数和比例；

（五）擅自更改医疗保险待遇；

（六）徇私舞弊、索贿受贿。

第八章  法律责任

第六十一条 用人单位违反本办法规定未按期缴纳基本医疗保险费的，由市人力资源和社会保障行政部门责令限期补缴，逾期不补缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴日起，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，按劳动监察的有关规定处罚。

第六十二条 对违反本办法规定的，人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，情节严重的，按下列规定处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反本办法第十七条规定的，处以5000元以上20000元以下罚款；

（二）违反本办法第四十五条规定的，追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；

（三）违反本办法第四十八规定的，不予支付统筹金支付的医疗费用；

（四）违反本办法第五十一条（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）项和第五十二条（一）、（二）项规定的，责令改正，并处以违法金额3倍以上5倍以下罚款；不改正造成不良后果的，人力资源和社会保障行政部门可以取消其定点资格。

第六十三条 违反本办法第五十一条（一）项和第五十二条（三）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。

第六十四条 违反本办法第六十条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十五条 对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

法律、法规另有规定的，按法律、法规的规定执行。

第六十六条 罚款的处理，按国家和省的有关规定执行。

第六十七条 用人单位及其参保人员、定点医院、定点药店、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，由人力资源和社会保障行政部门提出处理意见。对处理意见不服的，依法进行仲裁或者提出行政诉讼。

第九章  附  则

第六十八条 本办法施行前发生的医疗费，按有关规定执行。

第六十九条 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不适用本办法。

职工工伤发生的医疗费用按《哈尔滨市职工工伤保险办法》执行。

女工生育发生的医疗费用按《哈尔滨市职工生育保险办法》执行。

第七十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇。

第七十一条 在实行基本医疗保险的同时，建立职工大额医疗救助制度。

第七十二条 用人单位也可以建立补充医疗保险，补充医疗保险不参加统筹，由建立补充医疗保险单位的职工使用。补充医疗保险费在工资总额4% 以内的部分在职工福利利费中列支。

第七十三条 本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第七十四条 本办法自发布之日起施行。2003年6月12日市人民政府发布的《AA市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同进废止。

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