【人社方案】黑河市城镇职工居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案

黑河市城镇职工（居民）基本医疗保险市级统筹工作实施方案为进一步完善城镇基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，保障参保群众基本医疗需求，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中下面是小编为大家整理的【人社方案】黑河市城镇职工居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案,供大家参考。

黑河市城镇职工（居民）基本医疗

保险市级统筹工作实施方案

为进一步完善城镇基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，保障参保群众基本医疗需求，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和省政府办公厅转发省人社厅等部门《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作的意见》（黑政办发〔2012〕69号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，认真贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制改革精神，以增强基本医疗保险公平性、提高保障能力、提升服务水平为出发点，周密部署，积极探索，审慎运作，稳步推进全市城镇职工（居民）基本医疗保险市级统筹工作。

二、目标任务

全市城镇职工（居民）基本医疗保险市级统筹工作按照政府主导、分级管理、风险调剂、逐步实施的原则稳慎推进。第一步，2015年规范全市城镇职工（居民）基本医疗保险主要政策；第二步，2016年建立城镇职工（居民）医疗保险基金风险调剂金制度；第三步，待条件成熟，实行城镇职工（居民）医疗保险基金市级统收统支，实现参保范围和对象、缴费基数和缴费费率、基金收缴和拨付、待遇标准和费用结算、经办流程和信息系统管理“五统一”目标。

三、统筹范围

统筹制度范围为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度。

统筹对象范围为全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度规定的所有应参保人员。

四、主要政策

（一）缴费标准

1、城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。单位缴费标准为上一年度全部职工工资总额和退休费总额的6%。个人缴费标准为本人上一年度工资收入的2%；职工本人工资低于上一年度全市职工平均工资60%的，以上一年度全市职工平均工资60%为基数计缴，高于上一年度全市职工平均工资300%的，以上一年度全市职工平均工资300%为基数计缴。

属财政部门负责安排城镇职工基本医疗保险费预算的单位，单位缴纳职工医疗保险所需资金，由同级财政按现行经费管理模式纳入预算并按月拨付给参保单位，再由参保单位向社保经办机构缴纳。

2、城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险费按照全市城镇居民人均可支配收入的一定比例筹集。市级统筹缴费标准暂定为：一般居民每人每年550元，其中，三级财政补助380元、个人交纳170元；学生、儿童和大学生每人每年430元，其中，三级财政补助380元、个人交纳50元。

（二）城镇职工基本医疗保险个人账户标准

城镇职工基本医疗保险个人账户按下列标准建立（含个人缴费部分）：

1、45周岁（含45周岁）以下为缴费工资基数的3.1%；

2、45周岁以上至退休前为缴费工资基数的3.5%；

3、退休人员为本人退休金的3.8%。

（三）住院医疗待遇标准

1、城镇职工基本医疗保险。

住院医疗费起付金标准：初次住院起付标准金为500元。一个年度内住院每增加1次起付标准金降低100元，最低降至200元。

住院医疗费最高支付限额：一个年度内统筹基金最高支付限额暂定为10万元。

政策范围内医疗费报销比例：在三级医院就诊的，退休人员报销合理医疗费用的82%、在职人员报销合理医疗费用的80%；在二级医院就诊的，退休人员报销合理医疗费用的85%、在职人员报销合理医疗费用的82%；在一级医院（含社区医院）就诊的，退休人员报销合理医疗费用的90%、在职人员报销合理医疗费用的85%。

2、城镇居民基本医疗保险。

住院医疗费起付金标准：初次住院起付标准金为500元，一个年度内住院每增加1次起付金标准降低100元，最低降至200元。

住院医疗费最高支付限额：一个年度内统筹基金最高支付限额暂定为8万元。

政策范围内医疗费报销比例：在三级医院就诊的，报销合理医疗费的65%；在二级医院就诊的，报销合理医疗费的75%；在一级医院（含社区医院）就诊的，报销合理医疗费的80%。

3、城镇职工（居民）外转住院。

城镇参保职工（居民）转往统筹区外治疗的，省内医院医疗费报销比例在上述规定标准基础上降低8%，省外医院医疗费报销比例降低10%。

（四）城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹

城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹资金，按照当年城镇居民基本医疗保险收入总额的30%左右，从城镇居民基本医疗保险基金中筹集。城镇居民门诊医疗费起付标准金为50元，一个年度内累计最高支付限额为100元。起付标准金以上最高封顶线以下的合理医疗费由统筹基金支付50%。

（五）医疗管理

城镇职工（居民）基本医疗保险相关费用支付标准统一按省制定的药品目录、诊疗目录、服务设施目录规定执行。对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的协议管理，按协议规定进行监督和考核。

（六）业务经办流程

全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度，具体规则另行制定。

（七）医疗保险信息管理系统

全市统一使用《黑龙江省金保工程人力资源和社会保障管理信息系统》，2015年年底前，各地城镇职工（居民）基本医疗保险经办业务要上线运行。

（八）城镇职工基本医疗保险最低缴费年限

城镇职工达到规定退休年龄，办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年，退休后本人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足规定要求的，按退休前一年缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（九）基金管理

城镇职工（居民）基本医疗保险基金统收统支前，医疗保险基金仍由市本级、县（市、区）分级管理。要科学合理编制医疗保险基金预算、决算，认真执行社会保险基金管理各项规章制度，健全基金安全管理体制和监督制约机制，增强风险防控能力。城镇职工（居民）基本医疗保险基金必须专款专用，不得挤占挪用。

五、工作要求

（一）统一思想认识。城镇职工（居民）基本医疗保险实行市级统筹是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要举措，对进一步提高基本医疗保险保障能力，维护参保人员切身利益具有积极促进作用。各地要按照省、市统一部署和要求，认真做好市级统筹实施工作，确保此项改革顺利推进、平稳过渡。

（二）加强组织领导。各地要成立由政府领导和人社、财政、审计、编制等部门参加的市级统筹工作领导小组，协调解决市级统筹工作中出现的重大问题。各有关单位要通力协作，密切配合，落实好各自承担的工作任务。

（三）精心部署实施。各地要根据本方案提出的要求，结合本地实际，精心组织实施。各地目前执行的基本医疗保险政策与市级统筹要求不一致的，可在3—5年过渡时期内进行调整，逐步达到市级统筹标准。

（四）严肃工作纪律。各地自本方案施行之日起，不得自行出台任何医疗保险相关政策；对属于向市级统筹标准过渡的调整政策，需报黑河市人力资源和社会保障局审核同意后方可出台实施。不得挪用、占用医疗保险基金；不得借机放宽条件，突击报销；不得降低征缴标准和减免保费，违者将按有关规定严肃处理。

六、其他事项

（一）公务员医疗补助、职工大额医疗保险暂不纳入市级统筹范围。

（二）黑河市人力资源和社会保障局可会同有关单位制定相关配套政策规定。

（三）本方案从2015年1月1日起施行。

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