基本医疗保险2021情况汇报 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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基本医疗保险2021情况汇报

______________社会保险事业管理局城镇基本医疗保险工作汇报

多年以来在__省人力资源和社会保障厅的正确指导和帮助下全市各级医疗保险经办机构以扩大参保覆盖面、提高参保人员的医疗待遇水平为主线以落实“民生工程”为核心以服务参保人员、落实政策为重点深入贯彻落实国家卫生体制改革圆满地完成了各项工作任务确保了我市基本医疗保险工作的正常运行和可持续发展。

1、基本情况城镇基本医疗保险。截止3月底全市参加城镇职工基本医疗保险人数达到1178282人（其中：城镇职工基本医疗保险参保人数达到632487人城镇居民基本医疗保险参保人数达到545795人）。1-3月份城镇基本医疗保险基金总收入30254万元其中：统筹基金收入11104万元个人账户19150万元。市本级城镇基本医疗保险基金总收入18680万元其中：统筹基金收入4584万元个人账户14096万元；基本医疗保险基金总支出41782万元其中：统筹基金支付21159万元个人账户20623万元。市本级本医疗保险基金总支出28049万元其中：统筹基金支付17510万元个人账户10539万元；全市

累计结余169760万元其中：统筹基金结余99107万元个人账户结余70653万元。市本级累计结余120219万元其中：统筹基金结余63822万元个人账户结余56377万元。

生育保险。截止3月底全市生育保险参保职工250002人1-3月份基金收入2518万元为1198人次享受待遇人员支付保险金1097万元。

二、主要工作措施（一）努力扩大参保覆盖。

一是重点加强对非公有经济、解除劳动关系人员及城镇居民参加社会保险的宣传增强企业法人代表和员工依法参保的意识。今年争取将驻x三户封闭运行企业纳入市级统筹。目前__州矿业已有部分参保人员纳入张矿集团正在做摸底调查工作年底前尽快纳入。

二是按照灵活就业人员参加基本医疗保险的要求从保障灵活就业人员的基本医疗需求入手在确保基本医保的前提下尽一步建立健全了我市城镇基本医疗保险制度我市在去年6月底调整了《______________灵活就业人员参加城镇基本医疗保险实施意见》这一政策的出台进一步完善了多层次医疗保障体系对维护我市社会稳定起到了积极的推进作用。

（二）强化稽核促基金征缴。

一是在扩大覆盖面基础上采取多种措施加大基金征收力度采取封锁待遇促进参保单位按照足额缴纳医疗保险费确保应收尽收。

二是认真做好社会保险年度申报稽核工作采取与扩面相结合机制对工作中发现的倾向性问题采取重点稽核加大对千万元欠费大户的监控确保完成基本医疗保险、生育保险稽核率达到100％的目标。

（三）努力提高统筹层次。针对基本医疗保险市级统筹进展情况市社保局积极组织相关科室深入县区的进行实地调研并于去年10下旬专门召开了县区医保经办机构、行政部门、财政部门、软件公司、合作银行、保险公司参加的市级统筹培训会按照“五个统一”的要求对相关人员进行全方位的培训为医保市级统筹的运行奠定了坚实的基础。目前全市20个县区全部纳入医疗保险市级统筹3个封闭运行企业纳入医疗保险市级统筹各项准备工作正在积极有效推进预计今年年底前可全部纳入市级统筹参保群众在全市范围内看病就医可以享受到同等的待遇并可实现就医的即时结算。

（四）不断提高待遇水平。

一是为了完成医疗卫生体制改革目标进一步提高参保居民医保待遇同时使居民医疗保险政策更加合理和人性化我市制定

出台了《______________城镇居民基本医疗保险实施方法》（张政[2021]11号）从2021年9月1日起实行。

调整后起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的住院和特殊病门诊费用统筹基金支付分别为一级医院及社区卫生服务中心80%二级医院70%三级医院60%转院55％。一个自然年度内统筹基金最高支付限额各类学生及18周岁以下非在校居民为5万元其它城镇居民3万元。

二是为进一步减轻特殊患者病门诊治疗费用的个人负担结合我市基本医疗保险统筹基金的实际收支情况经多次研究论证同时借鉴其他地市的管理经验我市从2021年1月1日起调整新增了四种门诊特殊病城镇职工门诊特殊病由9种增至17种居民医保门诊特殊病由9种增加到18种一定程度上缓解了重病患者就医压力。

（五）强化医疗监督管理。

一是增强医疗监管手段。全市共定点医院754家、药店948家。

一、二、三级医院由于级别、特点不同存在的问题也各不相同我们按照分级管理的办法进行管理。一级医院管理的思路是：突出现场检查、加强回访核对确保客观真实；三级医院的管理的思路是：均费上做文章、检查上下功夫、方法上求创新；二级医院兼有一、三级医院的特点对规模较大的二级医院

检查上按照三级医院的检查方法进行规模较小的按照一级医院的检查方法进行。全年共计进行稽查3018人次检查现住医保病人8904 人住院离休干部194人检查病历7523份回访病人313人追回违规金113万元。

二是完善两定点管理。按照国家、省有关规定我市对定点药店和定点医疗机构采取签订《医疗服务协议》的管理办法来加强管理。其中对定点医院重点采取了基本医疗保险付费总额控制办法取得了很好的效果。具体做法：每年对各定点医院确定一个控制总额（指参保人员住院费用总额）要求各医院按照签订的《医疗服务协议》内容来加强管理参保人员住院费用总和应控制在已确定的总额范围之内。具体措施：一级医院采用“总额控制超支自负”的办法按年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费用超过月均预算额的费用中应由统筹支付部分（按该院当期统筹支付比例计算）在下月结算时全额扣除年末汇总结算多扣部分返还医院。

二、三级医院采用“总额控制超支共同负担”的办法按年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费用超过月均预算额的费用中应由统筹支付部分（按该院当期统筹支付比例计算）定点医疗机构负担20%。按月结算年末汇总结算多扣部分返还医院。同时加大了异地就医的检查力度我市与保险公司合

作对异地就医费用达到2万元以上的全部予以实地稽查遏止了骗保行为的发生确保基金的安全运行。

（五）加强经办能力建设。

一是强化内部控制。我局以审计科牵头相关科室配合严格按照内控管理、党风廉政的要求开展内部审计工作查找业务风险点逐项清理并认真完善内部经办流程对发现的问题按规定进行整改。做到分工明确、相互监督、分级审批。针对重点岗位、重责岗位实行重点监控逐步实现了医保经办的标准化、规范化和制度化。

二是规范业务档案管理。为确保年底完成医保经办机构业务档案管理验收任务市本级和多个县区派人赴业务档案管理先进市学习借鉴经验投入资金对现有的档案室进行改造社会保险业务档案管理水平取得了根本性的转变和提升顺利的通过省厅的验收本级和__县、__县取得了“优秀”的成绩获得省领导的好评。

三是积极推进信息化网络系统建设工作。及时对系统进行升级完成了数据库对接医保经办机构安装市级统筹中心端管理程序对业务经办人员进行程序操作培训起草了

《______________社会保险信息化建设规划方案》对管理经办、安全规划、数据整合等多方面进行了设计。

三、存在的问题（一）医疗需求与保障能力之间的矛盾。基本医疗保险制度自实施以来对保障参保人员的基本医疗需求发挥了重要作用。随着人民群众生活水平的快速提高看病难的问题得到一定程度缓解积压多年的医疗需求相对集中释放但基本医疗保险制度承担的保障任务和追求的首要目标只能是保障参保人员的基本医疗需求和着重解决重特大疾病患者医疗费用的保障问题这与参保人员日益增长的医疗需求有较大差距。

（二）医疗费用支出增长过快。随着人民群众生活水平的提升健康意识逐渐增强医疗需求日趋增大。加之医疗改革的加快促使医疗机构加快发展医学科技的进步使大量的新技术、新设备在临床上使用导致了医疗消费快速增加。20__年全市职工医疗保险统筹金支付68168.8万元2021年支付128632.8万元三年翻了一番仅2021年市本级职工医疗保险收支相抵后当期超支1.2亿元。

（三）医保经办能力需进一步提高。

一是缺乏医保经办专业人才。医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等方面的工作特别需要专业人才但由于现行制度的有关规定具备工作经验的专业人才受制度限制无法充实到医保管理的队伍中来致使各级医保经办机构经办人员严重不足。

二是精细化管理有待强化。部分经办人员对精细化管理的理解不到位认为人员少与精细化管理相矛盾精细化管理与日常管理区别不大在实施精细化管理过程中工作内容有待增加工作效率有待提高。

三是经办管理能力有待加强。医疗保险管理经办工作量大、情况复杂管理能力也急待提高。在具体工作中更多的忙于日常事务深入分析和跟踪管理不够。

四是对两定点监管手段落后对定点医疗机构、药店的监管力度急待进一步加强。

五是异地就医不能实时结算外保量较大外地就医骗保问题时有发生建议省厅加快京津__外地就医网络结算实现实时结算确保基金安全运行。

四、2021年工作打算（一）加强宣传扩大医保覆盖。坚持按照国家提出的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”基本方针重点加大宣传力度加强对非公经济从业人员、灵活就业人员、解除劳动关系人员参加基本医疗保险的宣传切实增强全民依法参加基本医疗保险的意识。进一步扩大医保覆盖面强化基金征缴确保实现应收尽收。

（二）推进改革保障基金安全。以“规范医疗服务行为控制不合理费用支出”为目标积极推进医疗保险监管。加强调查研究不断探索社会保险工作的新方法和新措施开展并扩大对定

点医疗机构医保过程的实时监控探索医疗用药的规范标准。把常见病、多发病、普通手术相关费用作为调研课题进行调研摸底规范就医就诊用药费用对门诊特殊病的相关报销标准办法进行探讨研究完善以总额控制为主的复合式结算办法确保基金安全运行。

（三）规范管理提升经办能力。为进一步确保医保基金安全切实维护参保人员个人权益的准确完整及时为参保人员提供信息咨询提高医疗保险经办管理的精细化水平。在借鉴统筹全国先进地区管理经验的基础上进一步健全完善行政监督、内部监督、审计监督以及法律监督、社会监督等相结合的社保基金监督体系。健全社保基金动态分析和预警机制坚决预防和杜绝挤占挪用社保基金现象发生坚持用制度管人、用制度管事进一步提升我市医保的经办能力和服务水平。

（四）积极推进“五险合一”经办模式。加快推进信息化建设按照“完整、正确、统一、及时、安全”的总要求和“数据向上集中、服务向下延伸”的指导思想构建“五险合一”经办模式。加快实现基本养老保险业务经办、统筹管理、异地业务、公共服务以及个人账户做实等工作的全程信息化使城镇职工各项社会保险的公共业务经办实现“一站式”征缴服务方便广大参保单位和人民群众。同时通过统一数据资源、统一信息系统和服务平台使各项社会保险工作联成一个整体推进业务协

同、高效运转实现“同人同城同库”的目标为社保卡的应用创建更好的平台和环境。

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