深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

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深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

　xx 市 xx 区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

　为加强医保基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，根据《国家医保局、公安部、国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2021〕20 号）文件要求以及全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，打响联合专项整治阻击战。根据我区实际情况，特制定打击欺诈骗保专项整治行动实施方案。

　一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次会议精神，认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发[2020]20号）要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

　二、基本原则 （一）坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖全区所有定点医药机构，以及 2020 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为。

　（二）坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和专项检查，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

　（三）坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

　三、目标任务 （一）总体目标 通过一年时间（2021 年 5 月—2022 年 5 月）的专项整治，初步构建医保基金监管的长效机制，建立健全综合监管协调机制，扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

　（二）重点任务 重点打击医保领域“三假”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

　1.打击一批违规行为。加强“部门联动”，开展“双随机、一公开”联合检查，规范医疗机构医疗服务行为、零售药店经营行为，加强医保医师信用监督管理，查处一批违规行为。

　2.查处一批大案要案。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

　3.曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析, 梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

　4.树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

　5.建立完善长效机制。健全监管制度，完善相关规定，做到事前、事中、事后全面监管。让欺诈骗保行为“不能犯”、“不敢犯”“不想犯”深入人心。

　四、工作措施和步骤 （一）检查对象 xx 区基本医疗保险定点医药机构。

　（二）检查内容

　重点检查“三假”行为，具体有以下 11 种情形：

　1.分解住院、挂床住院； 2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； 3.重复收费、超标准收费、分解项目收费； 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； 7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为； 8.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用清单； 9.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 10.虚构医药服务项目； 11.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　（三）检查方式

　1.日常监管（网络审核+日常巡查）； 2.“双随机、一公开”检查； 3.专项检查； 4.借助第三方公司开展大数据筛查可疑费用。

　（四）检查范围 2020 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用； （五）工作步骤 1.落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（2021 年 5 月）。组织辖区内定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题），对 2020 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。6 月 4 日前，汇总自查自纠情况上报市医保局。（区医保局牵头，区卫健局按职责分工负责）

　2.广泛收集线索，开展集中整治（2021 年 6—8 月）。根据大数据分析筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，采取跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展

　重点检查。（区医保局牵头，区公安分局、区司法局、区财政局、区卫健局、区市监局按职责分工负责）

　3.加大打击力度，形成有力震慑（2021 年 9—12 月）。根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫健、税务、市监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。（区公安分局牵头，区卫健局、区市监局、区医保局、按职责分工负责）

　4.总结评估，完善机制（2022 年 5 月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。（区医保局牵头，区公安分局、区卫健局、区市监局按职责分工负责）

　五、工作要求 （一）加强组织领导。各部门要充分认识做好联合专项整治行动的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。建立由区医保局、区公安分局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局等部门组成的区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班，统筹全区专项整治行动。

　（二）落实部门责任。医保部门牵头开展集中整治、协调相关部门建立完善长效工作机制，强化《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传教育，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。司法部门负责为医保违法违规案件办理提供司法支持工作。财政部门对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，配合医保部门做好违规基金追缴等相关工作。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。市场监管部门负责加强零售药店经营行为监管，规范零售药店及其药师的经营行为，对零售药店和相关人员的依法处理。

　（三）提升督查能力。各部门要强化技术手段支撑，充分发挥信息技术服务机构等第三方机构的技术优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监管检查的能力。同时，要建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。

　（四）完善法治保障。各部门要坚持问题导向和法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。

　附件：xx 市 xx 区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员

深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

　打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

　为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要批示指示精神，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，联合打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。根据《***市医疗保障局 公安局 卫生健康委员会关于印发<2021 年***市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（吴医保发〔2021〕24 号）要求，结合我县实际，制定以下方案。

　一、组织领导 成立***县 2021年打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，组织领导协调全县打击欺诈骗保专项整治行动。

　组

　长：

　县医疗保障局党组书记、局长

　 副组长：

　县公安局副局长

　 县卫生健康局副局长

　县医疗保障局副局长

　县医疗保险服务中心主任

　 领导小组办公室设在县医疗保障局，办公室主任由**同志兼任，工作人员根据需要从相关单位抽调。

　二、整治范围 专项整治行动覆盖全县所有定点医药机构，以 2020 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费

　用为重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为开展整治。综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。

　（一）严厉打击定点医药机构“三假”等欺诈骗保行为 1.重点针对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为； 2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为； 3.虚构医药服务项目骗取医保基金的行为； 4.以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 5.为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； 6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。

　（二）严查参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为 1.重点聚焦参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　2.通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金； 3.持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利等行为。

　三、整治措施 （一）强化部门协同，查处一批大案要案。加强与公安、卫生健康等部门间协调配合，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，推进信息及时共享。加强“行刑衔接”，充分发挥数据分析、线索收集等方面的专业优势，主动开展问题核查，发现欺诈骗保行为与公安部门对接，通过医保数据和公安数据的比较分析，锁定疑点、固化证据，利用公安机关侦查手段实施快速打击、精准打击和规模打击，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

　（二）坚持多措并举，依法依规处置。与纪检监察机关、司法机关同向发力，以信息化为引领强化智能监控，充分发挥大数据筛查作用，利用好突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式，发现可疑线索，迅速分析研判，锁定问题证据，自《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）实施之日起，查处的违法违规使用医保基金问题线索，严格按照《条例》规定依法依规处理；涉及《宁夏回族自治区医疗保障局关于转发<国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知>的通知》（宁医保〔2021〕48号）中所列移送范围的问题线索一律移交纪检监察部门。涉嫌违法犯罪的及时移交公安等司法部门立案查处，并做好移交司法部门的后续配合工作，

　切实推进对欺诈骗保责任人的多重查处。

　（三）注重线索收集，加强曝光力度。充分运用集中宣传月营造的舆论优势，向社会广泛征集欺诈骗保问题线索，通过兑现举报奖励资金提升社会各界参与举报奖励的热情，积极探索建立社会监督员制度，进一步发挥社会监督作用，加大线索收集力度，全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件。查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律公开曝光，集中曝光一批典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。

　（四）坚持预防为主，培育先进典型。各定点医药机构要开展打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，全面增强定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，参保人员的法律意识和社会责任意识，自觉落实自我管理主体责任，规范执法行为和内部管理服务。切实选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型，发挥“树起一个点，带动一大片”效应，引导定点医药机构主动担负起医保基金使用主体责任。

　四、时间安排 （一）布置阶段（2021 年 4月底前）

　各定点医药机构要结合实际，健全工作机制，落实自查整改。开展《条例》培训和宣传，举办培训班，对医保医师、药师以及相关人员做到全员覆盖。要扎实开展《条例》等法律法规宣传，细化宣传内

　容，丰富宣传形式，重点宣讲违规违法使用医保基金的法律责任，切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　（二）全面查处阶段（2021年 5月至 8 月）

　县医疗保障局将对照***市医疗保障局 公安局 卫生健康委员会印发的《2021 年***市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的要求，引入第三方基金监管机构，逐条对照欺诈骗保问题全面排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访调查、专项核查等方法，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，对各定点医药机构开展检查。实现排查整治全覆盖无死角。充分运用医保数据系统、人工智能等技术实现医保信息与公安信息有效衔接，强化对可疑线索的精准筛查和锁定，通过一案一办，专案专办的业务模式，联合发力，实现多部门的联合查处。

　（三）抽查复查阶段（2021年 8月至 11 月）

　市医保部门牵头组织统筹区内的监管力量，联合公安、卫生健康等部门巡回检查抽查定点医疗机构，建立案件办理督查考核机制，检验全覆盖检查成果，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。自治区医保局、公安厅、卫生健康委将对专项整治工作落实情况随机安排督导抽查。

　（四）总结考评阶段（2021年 12月 20 日前）

　认真总结专项整治行动好的经验和做法，形成 2021 年打击欺诈骗保专项情况报告上报市医保局。

　五、工作要求

　 （一）统一思想，加强领导。各定点医药机构要认真贯彻落实党中央、国务院和区市决策部署，始终把规范使用医保基金作为重要任务，制定工作方案，成立领导小组，扎实开展自查和整改，保质保量完成各项工作任务。

　（二）宣传《条例》，营造氛围。各定点医药机构要结合2021 年基金监管集中宣传活动，广泛开展《条例》及相关法规政策的宣传，在全社会树立守法经营、诚信经营的良好氛围。

　（三）强化培训，提升管理。两定机构要强化医保医师、医保药师等内部人员培训，提高相关人员的基金安全意识和诚信意识，不断提升医保基金安全使用和管理水平，切实维护基金安全有效运行。

深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

　深化打击欺诈骗保专项整治行动的实施方案 为认真贯彻落实中央、省委、市委、县委“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，着力整治医疗卫生方面的突出问题，增强人民群众就医上的获得感，根据县纪委《关于开展民生领域突出问题专项整治的实施方案》（X 纪发〔2019〕XX 号），决定在全县开展深化打击欺诈骗保专项整治行动。现结合我县实际制定本方案。

　 一、工作目标 以大数据分析为抓手，以控制医疗费用不合理增长为主要目标，切实加强医疗保障基金监管，规范医疗机构运行秩序。通过严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医疗机构医疗服务行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，明显减少不合理的就医负担，增强人民群众的获得感。

　二、组织领导 本次专项整治行动由县纪委会同县医保局、县卫健局等部门组织开展，成立专项整治行动领导小组，由县纪委常务副书记、监委副主任 XX 任组长，县纪委常委、监委委员 XX，县医保局局长文龙彪 XX，县医保局党组书记 XX、县卫健局党委书记、局长 XX 任副组长，负责统一指挥专项行动，研究解决专项整治行动工作中的重大问题。领导小组下设办公

　室，设在县医保局，由县医保局医药管理股长 XX 任办公室主任，县纪委、县医保局、县卫健局相关工作人员为成员。

　三、职责分工 县专项整治行动成员单位具体职责分工如下: 县纪委:对相关公职人员履职尽责情况进行监督，对专项整治行动中发现的党员干部、公职人员违法违纪问题线索进行处置，严肃查处不作为、慢作为、乱作为、贪污受贿、失职渎职等违法违纪行为。

　县医保局: 负责拟定专项整治行动方案；牵头开展专项整治工作，提供数据信息支撑；具体负责对医保经办机构、定点医疗机构的核查，对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚；汇总专项整治情况。

　县卫健局：督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，具体负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为（合理检查、合理治疗、合理用药）和医院管理制度，配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业的工作人员参与专项整治行动检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

　四、工作重点 结合大数据分析筛查疑点，对 2017 年 7 月至 2019 年的医保基金使用情况开展检查。对违规违约行为逐一排查，项目化管理，一追到底。整治内容主要包括：

　（一）辅助药滥用问题。检查是否存在滥用辅助用药，无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品，出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。

　（二）特殊检查化验问题。重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。辅助用药滥用。

　（三）中医康复理疗问题。重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。

　（四）住院标准执行问题。检查是否将无入院指征的参保人员收住院治疗、未及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情

　等方式将不符合住院标准的多名参保人员收治住院的；是否将非医保病种纳入医保报销；是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算。

　（五）病历规范及原始登记问题。检查是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金。

　（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题。检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；是否严格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在 HIS 系统违规设立套餐；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费；是否存在违反物价收费内涵规定，手术按步骤名称收费，检查部位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；是否存在超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费。

　（七）进销存不一致问题。检查是否定期盘点，进销存账是否相符；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药品、耗材台账是否建立，是否按有关规定建立健全财务管理制度；财务资料中是否能清晰明了地体现收取的每名参保人员自付费用金额、收费时间；医院是否存在自行减免患者自付费用；医院有无收取住院患者的预交款并留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其家属签名；定点医疗机构结算申报资料是否整理归档。

　五、行动步骤 （一）自查自纠阶段（11 月 22 日前）。县专项整治行动办公室按照专项整治要求组织协议医疗机构开展自查自纠工作，对县本级协议医药机构公布医保基金退款账户（县本级医保基金退款账户：XX，开户行：中国农业银行股份有限公司 XX 县支行，开户名：XX 县城乡居民医保管理服务中心 ）。各协议医疗机构按要求积极主动进行自查自纠，将查出的问题形成自查自纠报告，在 11 月 22 日前报送县专项整治行动办公室，涉及的医保基金主动退还至县本级医保基金退款基金账户。

　（二）监督检查阶段（11 月 30 日前）。成立两个专项整治行动监督检查小组，根据系统数据筛查情况和各医疗机构自查自纠情况，对照各单位上报的“三清单一方案”，检查组采取查资料、看现场、访民意等方式开展监督检查，不

　事先发通知、不透露检查信息、不听取一般性汇报、不安排接待、直奔现场等方式，对被检查单位进行突击检查或暗访。通过重点检查五保户、贫困户等特殊人群住院的真实性，中医康复理疗项目、特殊检查化验项目是否违规，住院患者是否缴纳预交款并留存收款相关凭证，收治住院是否存在降低入院指征或自付费用减免等诱导行为。检查组人员由县纪委监委、县卫健局和县医保局工作人员组成，具体分工安排如下：第一组由 XX 同志担任组长，由 XX 同志担任副组长，组员为 XX；第二组由 XX 同志担任组长，由 XX 同志担任副组长，组员为 XX。在开展县本级监督检查的同时，积极配合 XX 市专项整治异地交叉检查小组进行监督检查。

　（三）重点核查阶段（12 月 18 日前）。对在规定时间自查自纠不到位、不彻底的协议医疗机构进行重点核查，对市检查组交办案件，对在监督检查中发现的违法违规行为及不认真、不落实、不到位、走过场的形式主义、官僚主义等问题，将视情节轻重予以严肃问责，对涉嫌犯罪的，移送纪委或公安机关处理。

　（四）规范总结阶段（12 月 31 日前）。对查实的违法违规行为督促整改，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对典型案例进行重点分析，必要时通过媒体曝光，发挥警示和震慑作用。同时，认真总结专项整治中好的做法和工作成

　效，对整治工作中发现的问题进行分析汇总，做到举一反三、查漏补缺、总结经验，进一步完善相关制度。

　六、工作要求 （一）高度重视，加强组织领导。要从维护广大人民群众利益出发，重视医疗保障基金安全，组织开展好本次专项整治工作。对整治过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

　（二）协调配合，严肃查处问题。各相关职能部门要密切配合、加强联动、互通信息，围绕专项整治工作重点，结合各自工作职责，做好工作衔接，将专项整治工作抓实抓细，抓出成效，切实形成打击欺诈骗保专项整治行动的合力。

　（三）严明纪律，遵守廉政规定。在开展专项整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

　（四）剖析总结，完善管理制度。要对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，实现源头治理。

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