肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展

[摘要] 肺内孤立性结节（SPN）一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。

[关键词] 肺内孤立性结节；临床诊治；医学影像学

[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）19-0013-04

肺内孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直径不超过30 mm、无论边界是否清晰或者规则的肺内实质性病灶，一般不伴有肺不张、肺部感染及阻塞，且无纵隔淋巴结肿大[1，2]。文献报道[3]，SPN约40%为恶性结节，50%为炎性结节，10%为良性结节。因此，对SPN的定性诊断是临床实践中具有重要挑战的问题。

研究SPN其形态学及影像学征象，结合临床诊疗经验，可对结节的良、恶性作出初步诊断。但由于技术条件及结节自身生长的特异性等多因素干扰，许多SPN的定性诊断仍存在困难[4]，SPN一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。

1 SPN的形态学特征

SPN的位置、大小、边界轮廓、密度以及周围结构的形态特点均是评估其良、恶性的因子，借助这些因素有助于对SPN的定性判断。根据大量临床数据的统计，约有40%SPN为恶性，其中最为多见的是支气管肺癌，孤立性转移性肺癌或类癌位列第二。而对于良性结节，临床数据表明以结核、肉芽肿、错构瘤或AVM 等多见。

1.1 位置

周围型肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧。肺结核多发于双肺肺尖部。肺部转移癌的好发部位位于肺周围、肺下叶及胸膜下，且一部分良性病变如肺内淋巴结和肉芽肿，好发部位也位于肺周围或者胸膜下[5]。

1.2 大小

据相关文献报道[6]，SPN恶性的程度与其大小有相关性，若SPN的直径很小，则它是恶性肿瘤的可能性也会很小。直径是判断SPN良恶性的重要指标，直径是否>1 cm为临界值。单纯测量直径来确定其大小，进而确定其为良性还是恶性有很大的局限性。值得注意的是，二维CT测量的只是病灶的直径，而三维则可应用容积测量软件，得到更准确的结节体积。

1.3 活动性

结节随时间增大说明结节处于活动状态，短期内活动活跃，不能用炎性等原因解释的快速增长提示SPN恶性程度较高的可能性较大。如果病灶增长一倍的时间即“倍增时间”（doubling time，DT）> 400 d，则通常是良性结界。相反的，若DT时间在30～400 d，则应该警惕恶性病灶的可能性[7]。但是，若DT时间过短，不超过20 d，则病灶多与炎性反应有关，其为恶性的情况反而大大减少。

1.4 轮廓或边界

不同SPN的边缘特征也对于其性质的提示具有重要的作用。恶性肿瘤多数会出现边缘不规则或周围边境毛刺征，或者结界边缘的结构向结节纠集，并且出现（1支）支气管和血管（3支以上）受累。而良性病灶则边缘轮廓光滑、连续。值得注意的是，约21%的结节虽然轮廓光滑连续，但是却为恶性结节。恶性肿瘤多为深分叶，其发生率约为80%～90%，但仍有10%带毛刺的结节为良性结节[8]。炎性结节、结核球等良性结节20%也可见分叶。

1.5 密度

密度包括软组织密度、钙化、脂肪密度、毛玻璃样密度等。目前SPN的密度分为三类，即实性结节、部分实性结节和非实性结节。部分实性结节为恶性的风险明显高于其他两种，其体积的增大伴随着实性成分的增多，癌的可能性也越大。通常结节中出现的毛玻璃样的团状钙化、散在结节，或者出现混杂密度或有含气小泡，提示其为良性结节。病灶内出现约30%～50%错构瘤会有脂肪密度。空泡征和细支气管征会出现在大约30%的恶性SPN中，多为腺癌或细支气管肺泡癌。大量研究提示，如果混杂密度结节直径过大（>1.5 cm），恶性结节的可能性将提高63%[9]，另外，在已确诊的但处于相对早期而且稳定状态中的恶性肿瘤中，毛玻璃样密度或者有含气空泡为其特征性表现，肺腺癌多含有肺泡细胞癌的成分。

1.6 与周围组织血管的关系

肿瘤血管的生成是肿瘤存活、生长甚至转移的基础前提。病理学证实，恶性肿瘤与良性肿块的血液供应有本质的区别，并且良恶性结节与周围邻近组织的压迫关系也不尽相同。恶性肺结节会使周围单支或更多血管明显增粗引流至结节，甚至直接将血管引向结节。良性肺结节则只是压迫周边正常血管甚至并无明显改变。肺癌的支气管常有截断、锥样或鼠尾样改变，支气管的管壁也呈现不规则的增厚，管腔呈现出不同程度的扩张等；而良性肿瘤邻近支气管的改变只是受压变扁，支气管管壁并不会发生病理性改变。近年来，研究者[10]尝试着用影像学方法来区别良性和恶性SPN的血液动力学及代谢特点，期望有助于鉴别。

2 SPN诊断临床思维

SPN 大多为健康体检或其他原因偶然发现。有一些基本病史对判断SPN的性质则起着重要的参考作用。如吸烟习惯、感染史以及患病年龄等。吸烟史是一个增加肺癌患病率的危险因子；肺内感染史则提示孤立性肺结节为炎性结节的可能，另外胸外的恶性肿瘤病史更是提示转移可能的重要因素；若患病年龄小（35以下）并且无危险因子，则其SPN的考虑应该更偏向良性。

研究表明[11]，患者年龄、肿瘤大小、界限、钙化及胸膜皱缩是可以独立判断病变性质的临床指标。而患者性别、病程、症状、吸烟史及吸烟量、既往肿瘤史、肿瘤家族史、肿瘤部位、有无毛刺、分叶、胸膜牵拉征、血管集束征、纵隔淋巴结肿大、与胸壁有无粘连及有无胸腔积液在SPN良恶性判断中无统计学意义。

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