胸膜活检对渗出性胸腔积液病因的诊断价值

[摘要] 目的：探讨经皮胸膜活检对渗出性胸腔积液病因的诊断价值。方法：对我院1998年1月~2006年6月收治的56例不明原因胸腔积液患者行胸膜活检。结果：56例共行胸膜活检66次，特异性病理诊断35例，胸膜活检阳性率为62.5％，恶性胸腔积液胸膜活检阳性率为70.58％，结核性胸膜炎胸膜活检阳性率为55.0％。结论：经皮胸膜活检对渗出性胸腔积液病因的诊断具有重要的临床价值。

[关键词] 胸腔积液；胸膜活检

[中图分类号]R561 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-165-01

胸腔积液是临床常见病症之一，渗出性胸膜炎病因复杂，良、恶性胸腔积液的鉴别诊断有时较困难，因此，胸膜活检在渗出性胸腔积液的病因诊断中起重要作用。我科1998年1月~2006年6月对56例不明原因的胸腔积液患者行胸膜活检，总结分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组56例患者中，男性36例，女性20例，年龄21~74岁，平均54岁。病史2周~1年，胸闷、气促38例，胸痛20例，咳嗽27例，发热10例。患者均有中到大量胸腔积液，首次胸穿抽液提示血性胸水20例，黄色胸水36例。

1.2病例选择

56例经皮胸膜活检的病例均为经体检、胸片、纤维支气管镜、痰及首次胸腔积液细胞学、细菌学检查未明确诊断者。

1.3方法

术前常规行血常规、出凝血时间及B超定位检查，胸水检查，所有积液均为渗出液。在B超定位处局部浸润麻醉，沿肋骨上缘垂直进针，将带有针芯的改良Cope套管针经皮刺入胸腔，接注射器，先抽取适量胸腔积液作检验标本。然后缓退套管针至刚抽不出胸水，取下注射器插入内套管钩针，尽量将套管针倾斜，使穿刺活检针与胸壁夹角成30°左右，用钩针于胸膜壁层3、6、9点钩取组织2~3块。所取组织用10％甲醛或95％乙醇固定，术后行胸穿排出胸腔积液。

2结果

56例共行胸膜活检66次，一次穿刺取得胸膜组织52例，一次取材成功率为92.86％，10例行2次胸膜活检，35例明确诊断，胸膜活检病理诊断阳性率为62.5％。胸膜病理确诊恶性胸腔积液24例，阳性率为70.58％，其中，腺癌8例，间皮瘤9例，鳞癌3例，小细胞癌1例，未分类癌2例，乳腺癌胸膜转移1例。病理显示典型结核改变11例，阳性率为55.0％。病理显示非特异性炎症21例，抗结核治疗后随诊3~6个月有效者9例，行CT引导穿刺活检3例，胸腔镜检查确诊4例，开胸活检确诊5例，诊断为腺癌5例，恶性胸膜间皮瘤4例，鳞癌1例，结缔组织病1例，嗜酸性胸液1例。在56例胸膜活检中，发生气胸4例，占7.14％，出血3例，占5.35％，胸膜反应4例，占7.14％，总并发症发生率19.64％。

3讨论

渗出性胸腔积液病因复杂，其中结核性胸膜炎和恶性肿瘤较为常见，通常根据X线、胸腔积液细胞学、细菌学、纤维支气管镜检查及抗结核治疗效果做出诊断，因胸腔积液查恶性细胞及抗酸杆菌阳性率低，部分病例难以确诊，当抗结核治疗效果不佳，临床上又无明确的恶性肿瘤的病理学依据时，良、恶性胸腔积液的鉴别诊断困难。对不明原因的胸腔积液患者行胸膜活检，取得病理学依据，对良、恶性胸腔积液的鉴别诊断起决定性作用。近年随着胸腔镜技术的应用，由于其直观、有针对性，其诊断率可高达92.7％[1]，但胸腔镜检查创伤较大，技术及条件要求较高，若有广泛胸膜粘连或严重的肺气肿、支气管哮喘等心肺功不全者，常不宜进行此项检查，且易出现出血、气胸、心率紊乱、胸膜腔感染等并发症。

本组56例患者行胸膜活检，特异性病理诊断35例，病理诊断阳性率62.5％，低于文献报道的73.38％[2]，可能与活检熟练程度有关。良性胸腔积液中，结核性胸膜炎是常见原因，以往的诊断常基于临床：年轻患者、潮热、盗汗、抗结核治疗有效即诊断为结核性胸膜炎，存在一定的误诊及漏诊。结核性胸腔积液不易找到抗酸杆菌，对临床表现不典型，胸腔积液细胞学，细菌学检查不能确诊者，应积极做胸膜活检以早期诊断。本组病理显示典型结核改变11例，阳性率为55.0％。肺癌胸膜转移及转移癌是恶性胸腔积液较常见的原因。本组56例胸膜活检，确诊恶性胸腔积液24例，胸膜活检阳性率70.58％，表明胸膜活检对恶性胸腔积液的诊断具有重要的临床价值。胸膜活检不仅可以鉴别胸膜的良、恶性病变，而且能为部分患者确定组织类型，有利于寻找原发灶和及时治疗。经纤维支气镜、痰、胸腔积液细胞学检查阴性，抗结核治疗无效临床怀疑恶性胸腔积液者，应及时行胸膜活检，特别对年老体弱或拒绝行纤维支气管镜检查的拟诊癌症患者，胸膜活检不失为简单有效的方法。本组胸膜活检阴性的病例中仍有一部分证实为肿瘤或结核，说明胸膜活检为非特异性改变者仍不能完全排除肿瘤和结核的诊断，对这部分患者通过复查、治疗观察，有条件者行胸腔镜检查或开胸活检可获早期诊断。与胸腔镜、开胸活检相比，胸膜活检具有操作简单，损伤性少，可重复操作，并发症少等优点，显示出其对渗出性胸腔积液病因诊断的独特价值，应作为临床上的常规检测方法，值得推广。

[参考文献]

[1]薛立福，苏莉莉，刘国梁．胸腔镜术在内科的应用价值[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，4（24）：199．

[2]曹雪如．胸膜活检诊断不明原因胸腔积液的临床分析[J]．临床肺科杂志，2006，3（11）：292．

（收稿日期：2008-03-07）

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