不典型胰腺癌误漏诊原因分析及防范措施

[摘要] 据统计资料显示，胰腺癌的发病率逐年上升。因早期胰腺癌没有明显症状，且缺乏真正意义上有效的早期诊断方法，故误、漏诊率较高。本文通过分析11例不典型胰腺癌误、漏诊原因，探讨临床防范胰腺癌误、漏诊的有效措施，如诊断和鉴别诊断同时进行、提高影像学医师的诊疗技术、动态观察多种肿瘤标志物等，以供相关学者参考。

[关键词] 胰腺癌;误漏诊;防范措施

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（b）-0162-03

[Abstract] According to statistics， the incidence of pancreatic cancer is increasing year by year. Because of lacking obvious early symptoms and effective early diagnosis deficiency， the rate of missed and mistaken diagnosis is high. By analyzing the cause of missed and mistaken diagnosis of eleven pancreatic cancer cases， this article investigates the effective measures of precautions of missed and mistaken diagnosis of pancreatic cancer， such as diagnosing and differential diagnosing simultaneously， improving the diagnosis and treatment skill of iconography doctors， dynamic observing multiple tumor markers and so on， for reference of relevant scholars.

[Key words] Pancreatic cancer; Missed and mistaken diagnosis; Preventive measures

胰腺癌发病率占全身恶性肿瘤的1%～3%[1]，近年来有逐渐上升的趋势，是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一[2]。其早期隐匿，病情发展迅速，治疗后预后差，患者5年生存率约为8%[3]，因此早期筛查和早期诊断对于降低胰腺癌的发病率和死亡率尤为重要。但大部分患者早期没有明显的症状，就诊时往往已是中晚期，早期误诊率高达45%～80%[1]。本文收集南京中医药大学附属南京市中西医结合医院（以下简称“我院”）2013年7月～2017年12月被误、漏诊的11例胰腺癌病例资料（附典型病例3例）进行回顾分析，分析误、漏诊原因，为临床诊断胰腺癌提供经验，提高早期诊断率，减少误、漏诊的发生。

1 临床资料

11例误、漏诊患者中，男8例，女3例;年龄40～79岁，60岁以下有4例;发生部位：胰头癌7例，胰体尾癌3例，全胰癌1例，均为腹部超声和/或CT、逆行胆管造影（ERCP）、组织病理学检查确诊。汇总误、漏诊的病例如下：胃溃疡、胃炎各2例，胆囊炎、胰腺炎各3例，急性阑尾炎1例，泌尿系结石1例（个别病例包涵多个诊断）。8例进行手术治疗，3例予内科对症支持治疗。

2 典型病例

病例1：男，64岁，平素体健，否认高血压、糖尿病、高血脂等病史，否认烟、酒等特殊不良嗜好。街道组织其2015年2月25日在我院体检中心体检，查腹部超声提示：胰、脾、双肾未见占位，轻度脂肪肝，胆囊息肉样病变（大小约4 mm×3 mm）;肿瘤标志物[糖类抗原（CA）19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]和肝功能检查均在正常范围内。后不久发现全身皮肤发黄，大便次数增多。于3月22日至某省级医院普外科就诊，查腹部超声提示：胰头部实质性肿块伴胆囊增大、肝内外胆管扩张，遂以“胰腺占位性病变”收住入院。专科检查：T：37.4℃，P：64次/min，R：18次/min，BP：134/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，全身皮肤及黏膜轻度黄染，腹平、软，无压痛，肝区叩击痛阴性。肝功能检查提示：谷丙转氨酶397.5 U/L，谷草转氨酶236.0 U/L，总胆红素148.0 μmol/L，直接胆红素120.4 μmol/L，余无特殊。消化道腫瘤标志物：CA19-9 566.80 U/mL、CA24-2 87.60 U/mL。入院1周后行手术治疗，术中见胰头部实质性占位，大小约5 cm×4 cm×3 cm，胰周网膜可触及硬性结节，大小约1 cm×1 cm×1 cm，局部淋巴结肿大。术中诊断：胰头癌，术后病理检查：胰头导管细胞癌。

病例2：男，40岁，于2015年3月20日因“上腹部隐痛不适1月余”在我院消化内科门诊就诊，既往否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。查体：精神可，腹软，上腹部无压痛及反跳痛。血、便常规检查无异常，胃镜检查提示：胃溃疡（A2期）、慢性胃炎、幽门螺杆菌（Hp）检测阳性。予药物兰索拉唑肠溶片、阿莫西林分散片、甲硝唑片口服治疗，症状逐渐缓解。5月复诊要求继续服药治疗。8月因“腰腹部不适”再次我院就诊，无腹泻、黑便、呕吐、血尿、发热、纳差、体重减轻等。查体：腹部平坦，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。再次行胃镜检查提示：慢性胃炎、Hp阴性。腹部超声提示：肝脏高回声团块（考虑血管瘤），胆囊、胰腺、脾脏未见占位，建议继续服用奥美拉唑肠溶胶囊和安胃疡胶囊治疗。9月26日因腰腹疼痛不缓解就诊于我院泌尿外科，查血、尿常规未见明显异常，双肾超声检查提示：双肾尿酸盐结晶，小结石不排除，中腹部CT平扫提示：胰腺体尾部占位，大小约3 cm×2 cm×2 cm。患者遂至某省级医院普外科行腹腔动脉灌注化疗术，后行胰体尾切除术，术后病理检查证实为胰体尾导管细胞癌。

病例3：女，77岁，既往有冠心病、高血压病史，平素规律服药治疗。2015年9月2日因“右下腹痛4 d余”以“腹痛待查”收住我院普外科。专科检查：T：37.5℃，P：76次/min，R：19次/min，BP：152/86 mmHg，精神差，腹平、软，右下腹明显压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。腹部超声提示：右下腹腔目前未见肿胀阑尾显示。腹部CT平扫提示：右下腹回盲部周围脂肪间隙稍模糊，提示炎性病变可能。入院诊断：腹痛待查、急性阑尾炎、腹部感染、冠心病、高血压。予抗炎、补液等对症治疗，并监测生命体征变化，腹痛较前好转。入院第5天患者突感上腹部疼痛不适，心内科急会诊后，心机梗死3项指标（肌酸激酶同工酶、血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白）均在正常范围内，予对症处理后上腹痛好转，不发热，无腹泻，于9月9日出院。9月13日因“腹痛伴恶心呕吐2 d”至外院急诊科就诊，查血淀粉酶12 000 U/L，以“胰腺炎？”收住入院，入院后全腹部CT提示：胰头部实质性肿块伴胆囊增大、胆总管多发结石、盆腔积液、双侧胸腔积液。综合考虑多方面因素，给予禁食、胃肠减压、抑酸、保肝利胆、抗感染及营养支持等治疗，症状稍缓解后出院。

3 讨论

3.1 误、漏诊原因分析

3.1.1 病诊  漏诊2例。病例1，患者健康体检时无任何症状和体征，体检后20余天出现皮肤黄染等症状。发生此类漏诊的原因为病史了解不全面。据日本学者报道[4]，胰腺肿瘤越小，临床症状越少，肿瘤直径<1 cm的胰腺癌患者约半数不表现出任何症状和体征[5]，故对此类患者行相关检查时容易掉以轻心而漏诊。

3.1.2 误漏诊  误漏诊为胃溃疡2例、胃炎2例。病例2中，患者前期胃镜诊断为胃溃疡、慢性胃炎，经抗溃疡治疗好转。复查Hp转阴且患者出现腰腹部不适时，临床医师仍按原方案治疗，直至泌尿外科医师给予CT检查提示胰腺体尾部占位。发生这种误诊的原因为：①超声检查的局限性。胰腺位于腹膜后，被十二指肠、胃和结肠包围，超声检查易受气体干扰，但对于肿块>1 cm并向胰腺外突出的胰腺癌，超声检查的诊断率较高[6]。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，以头部为最多见，胰体、胰尾较少见。但胰头埋在十二指肠曲内，上方是门静脉和肝动脉，且胰头癌早期症状不明显，待肿瘤进展到一定程度引起胆总管梗阻出现无痛性黄疸才引起重视[7]。本例患者腹部超声胰腺检查无明显异常，未结合病情做进一步的检查，延误诊治。②临床医师过分相信或依赖胃镜、超声等检查结果，尤其是经过对症处理后症状缓解的患者，忽视了本病与其他疾病并存的可能，诊断思维局限，未继续进行深入检查鉴别导致漏诊。

3.1.3 误诊  误诊为急性阑尾炎1例、胰腺炎3例。病例3中，患者右下腹痛4 d入院，诊断急性阑尾炎有一定依据，但入院第5天突感上腹部疼痛不适，心内科会诊排除心脏疾病，对症处理好转后出院。患者再次入院前有淀粉酶的升高，误诊为胰腺炎。发生此类误诊的原因为：①由于以往无论是内科还是外科都出现过急性心肌梗死诱发上腹痛，临床医师单纯考虑消化疾病而疏漏心脏疾病的病例，所以现在一旦出现上腹痛尤其是老年人上腹痛，大家都会考虑急性心肌梗死而忽略了最常见的消化系统疾病所致的上腹痛。②发生于胰头的癌肿可致胰腺管和胆总管梗阻，胰液排除不畅引起继发性胰腺炎[8]，虽然临床偶见胰腺癌合并胰腺炎，仍应结合胰腺CT、CA19-9等检查进一步提高诊断准确率。

3.2 防范误、漏诊措施

3.2.1 提高警惕性，打破思维定势  研究[9]表明，超过85%的胰腺癌患者出现腹痛，黄疸前12个月就存在持续上腹不适、腹胀、腹泻、恶心等症状。因此，对于有反复上腹部不适、恶心、腹胀等消化道症状以及腰部异常感觉的患者要时刻警惕本病的可能，完善检查尤其是腹部CT、胃镜、肿瘤标志物等，排除胰腺肿瘤可能，若有皮肤黄染更要认真深入检查。此外，临床医师的诊断及鉴别诊断思路要开阔，不能形成定势思维，但此现象往往也容易出现在年轻的医师上。困此，老年人上腹痛在考虑急性心肌梗死的同时，还需警惕消化系统疾病。

3.2.2 诊断和鉴别诊断同时进行  如患者年龄>40岁，出现不明原因的上腹部疼痛、食欲减退及进行性消瘦等，在排除常见胃肠道疾病时，应考虑本病的可能性[10]，即便发现常见胃肠道疾病也应注意有无合并本病的可能。如病例2，不可只行胃镜检查了事，应进一步检查（CA19-9、CT等），明确是否存在胰腺病变[11]。

3.2.3 完善体检流程  对于正常体检者行相关检查时，不要认为体检者健康而掉以轻心，仍要认真检查争取早期发现疾病。可考虑让体检者填写问卷调查表，如父母兄弟姐妹有无消化系统肿瘤史、个人史等，排查肿瘤高危人群。若體检者存在高危因素，可建议行腹部超声联合CT检查。据报道超声联合CT检查对于胰腺癌的灵敏度可达到96.8%，较单一超声或者CT均明显增高[12]。

3.2.4 提高影像学医师的诊疗技术  影像学医师熟练的诊断经验及高超的技术水平，对于早期发现病变亦有较高意义。B超胰腺显像困难时，可嘱患者通过饮水或变换体位提高胰腺的显示率[13]。B超对直径≤2 cm胰腺肿瘤诊断较困难，而CT和MRI均能够发现早期病变[14]。此外，还可进一步行ERCP、磁共振胰胆管成像（MRCP）等其他检查方法综合分析。

3.2.5 动态观察多种肿瘤标志物  肿瘤的发生发展是由多个因素相互作用、多个基因共同参与的复杂过程，单个肿瘤标志物的特异性和敏感性偏低，对胰腺癌尤其如此[15]。但同时测定多个肿瘤标志物，将大大提高胰腺癌诊断的阳性率[16]。临床上检测胰腺癌最为常用的为CA19-9，其次为CA242[17]。CA19-9[18]是唾液酸岩藻糖的衍生物，是对胰腺癌敏感性最高的指标，胰腺癌患者的阳性率高达70%～90%，在胰腺癌诊断、外科手术切除性判断、疗效评估、总生存期判断等方面，CA19-9都具有较为肯定的临床价值[19]。CA242[20]是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，与胰腺癌、结肠癌密切相关。研究[21]表明，CA242的诊断价值高于CA19-9，其表达不受肝功能及胆汁分泌的影响，被认为是第三代胰腺癌肿瘤标志物。

[参考文献]

[1]  李兆申，余志良，周国中，等.胰腺癌误诊因素分析[J].解放军医学杂志，2002，27（4）：304-306.

[2]  邱万勇.血清CA19-9水平在胰腺癌预后判断中的应用进展[J].中国医药导报，2014，11（14）：151-153.

[3]  吕翼，魏若征，吴河水.胰腺癌的早期诊断[J].临床急诊杂志，2018，19（3）：149-151.

[4]  孟宪镛.实用消化病诊疗学[M].3版.上海：世界图书出版公司，2001：563-566.

[5]  张薇，唐喜玉，肖茂林，等.35例胰腺癌误诊分析[J].皖南医学院学报，2010，29（3）：223-224.

[6]  周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1012.

[7]  李朝霞，彭玉兰.胰腺癌超声漏误诊30例原因分析[J].临床超声医学杂志，2008，10（10）：714-715.

[8]  梁秀梅.胰腺癌与反复发作性胰腺炎的临床及CT鉴别诊断[J].重庆医学，2011，40（28）：2833-2835.

[9]  杨红，钱家鸣，郭涛.胰腺癌300例临床特点分析[J].基础医学与临床，2007，27（7）：815-818.

[10]  李伟.胰腺癌12例误诊分析[J].临床误诊误治，2007，20（4）：43.

[11]  楊红，钱家鸣，郭涛.胰腺癌300例诊断分析[J].临床误诊误治，2006，19（4）：32-33.

[12]  赵书萍.胰腺癌误诊26例原因分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（13）：3057.

[13]  刘锁贵，武建英.胰腺癌四例早期误漏诊的教训[J].临床误诊误治，2008，21（11）：60-61.

[14]  崔云涛.胰腺癌的早期CT与MRI诊断[J].影像研究与医学应用，2017，1（17）：117-118.

[15]  徐宏斌.血清CA19-9、CA242、CEA联合检测对胰腺癌的诊断价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（16）：1876-1877.

[16]  韩忠学，巩静，郑艳.血清糖类抗原与癌抗原对胰腺癌诊断价值[J].临床军医杂志，2016，44（10）：1052-1054.

[17]  金鑫.联合检测肿瘤抗原199、肿瘤抗原242及D-二聚体对胰腺癌早期诊断的意义[J].中国医药导报，2015， 12（19）：136-139.

[18]  李学彦，郭晓钟，李宏宇，等.肿瘤标志物检测在胰腺癌诊断和预后评估中的价值研究[J].中国实用内科杂志，2014，34（5）：499-503.

[19]  邵银剑.CA19-9 在胰腺癌放疗中的预后价值[J].中国医药导报，2010，7（10）：209-210.

[20]  曹圆圆，张坚.糖类抗原CA50和CA242在101例胰腺癌诊断中的临床应用评价[J].肿瘤学杂志，2016，22（5）：430-432.

[21]  Ni XG，Bai XF，Mao YL，et al. The clinical value of serum CEA，A19-9，and CA242 in the diagnosis and prognosis of pancreatic cancer [J]. Eur J Surg Oncol，2005，31（2）：164-169.

（收稿日期：2017-11-20  本文编辑：金   虹）

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