门静脉高压症术后门静脉系统血栓成因与治疗

门静脉血栓（portal vein thrombosis， PVT）是由于创伤、炎症、手术等原因而发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝前部门静脉高压的一个重要原因，也为其手术后一种常见且严重的并发症。门静脉血栓性阻塞多继发于慢性肝病及肿瘤疾患，多为慢性病，早期无明显特异表现，很容易被误诊或漏诊，从而延误治疗。

该论文通过对门静脉血栓的综述，来提高人们的认识能力和防范意识，从而减少该病症对人体的危害。

1 形成机制

门静脉血栓形成的原因很复杂，是多种因素共同作用的结果。而最主要的原因是门静脉血流压力的变化、血液高凝状态。

1.1凝血机制的改变 会增加脾内滞留的血小板数量，同时也会对血小板造成一定程度的破坏。同时脾也会生成某种循环因子来阻止血小板的生成，减少血液中的血小板数量。脾切除后，血小板生成不再受阻，血小板数量迅速增加，血液易呈高凝状态。血小板功能的变化对门静脉血栓的形成与否有着重要的影响。CD62P作为一种糖蛋白不仅反映着血小板的功能状态、活化程度，还可以活化血小板膜表面。研究表明，血管壁损伤可使CD62P表达增强，而CD62P表达增强也容易诱发血管内微血栓的形成。肝脏灭活功能降低的患者，体内CD62P的水平会升高。

1.2门静脉血流压力变化 当肝硬化门静脉高压症患者实施贲门周围的血管离断术、脾切除手术后。患者体内的门静脉血流压力明显变化。切除脾之后，门静脉血流速度降低20%～40%，同时血液流至脾静脉盲端容易形成湍流。门静脉压力大幅降低也会使流速减缓。调查研究表明：当门静脉流速小于15cm/s时，门静脉血栓发生率明显升高。并认为流速是引发门静脉血栓的惟一的独立变量。

1.3门静脉血栓的形成与手术的关系 做脾切除手术时，分离、结扎、牵拉都容易损伤血管内膜、暴露胶原纤维，从而激活凝血系统，促使CD62P表达增强，进而形成血栓。手术中，脾静脉残端过长也会增加术后门静脉血栓的形成概率。调查表明，脾切除手术后，门静脉血栓的发生概率高达22.8%～37.9%。而据报道，同类病症的非手术患者患门静脉血栓的概率约为11.2%。两组数据对比显示，手术是形成门静脉血栓的原因之一。

1.4肝功能不全 肝功能不全者体内抗凝血因子、凝血因子失衡。该患者体内合成蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等因子的能力低下，血液预防凝血的能力也相应降低。调查表明，当该患者（MELD）终末期肝病模型评≥13时，蛋白C、抗凝血酶Ⅲ能力低于评分<13的那组。

2 临床表现

在门静脉高压患者做脾切除手术后的2～3w甚至数月内都可能诱发门静脉血栓。其临床表现依赖于发展的速度、侧支循环建立的情况、门静脉受阻的程度、发生的部位等。当已建立侧支循环、受阻不严重或发生速度慢时，没有明显的临床症状。相反，临床表现多为难治性腹水或进行性肝功能下降。若梗阻严重，速度快，临床上会有明显且严重的症状。①由于肝脏供血问题而引发肝功能严重损害；②因回流受阻而引发水肿、肠源性感染、麻痹性肠梗阻、肠管淤血等。

3 预防措施

3.1术前 手术前，医护人员有责任和义务让患者对可能引发的病症做了解，尤其是门静脉血栓。

3.2术中 注意操作时要轻柔。①做脾切除手术时，分离、结扎、牵拉都容易损伤血管内膜，损伤脾静脉，促进门静脉血栓的形成。若采用原位脾切除手术，则可在原位处理脾门和脾脏韧带，同时又不变化脾脏位置。可以减轻人为损伤；②胰腺尾部极易受到损伤，因此手术中要特别留意，防止胰腺漏的发生，进而引发门静脉血栓。

3.3术后 应注重术后的抗凝治疗。至于治疗时机，在医学界，未达成一致。有人建议术后应立即应用；有人则认为，术后当腹腔引流管中无血性液时则开始使用；还有人认为应根据血小板数量来做决定。在笔者看来，要考虑患者肝功能、凝血机制的不同情况，在其许可时应尽早开始坚持3个月以上。并且做好彩超检查，提前预防、发现。

4 治疗

当前，在治疗门静脉血栓方面，各专家、学者尚未达成一致意见。常用的治疗手段有介入治疗、手术治疗、非手术治疗三种。治疗门静脉血栓的基本疗法为溶栓治疗、药物抗凝。

4.1非手术治疗 主要包含华法林、祛聚措施、低分子右旋糖酐、尿激酶、低分子肝素等抗凝措施，借此抑制、溶解血栓。凝血机制异常是高肝硬化门静脉高压患者常见的病症，易出血，目前还没有有效的门静脉血栓的抗凝、溶血措施。而溶栓治疗更易出血，所以，更倾向于采用华法林、低分子肝素钙的联合抗凝治疗。先在皮下注射100U/kg、2次/d的低分子肝素钙；在3、4d后口服华法林。开始1次/d，3mg/次，服用3d后，查凝血功能。比照国际比值，若比值为2.0-3.0，并持续稳定24h后，即停止服用低分子肝素钙，继续口服华法林，持续6个月。开始治疗的两个月需要周周复查，监测INR数值。待病情稳定后，改为每月复查并监测数值。治疗期间，要评估肝硬化门静脉高压症患者的出血风险。通过与肝硬化门静脉高压症患者的对比研究发现，血栓显著减小，门静脉疏通率明显上升。而笔者在日常治疗急性期和慢性期患者的应用中，抗凝疗效显著，血栓部分、全部消失。近期的1例61岁，有着17年慢性乙肝病史的男性患者，在因消化道出血而做了贲门周围血管离断和脾切除手术后，没有用抗凝药。1个月复查时已经形成门静脉血栓，没有给予及时治疗。1个月后再复查时，血栓加重，就入院治疗。依照上述治疗措施，先采用华法林、低分子肝素钙的联合抗凝治疗。治疗1月后，复查显示血栓基本消失，血流顺畅。综上所述，一旦门静脉血栓形成，应立即进行抗凝治疗。

4.2介入治疗 采用抗凝疗法治疗门静脉血栓，时间长，中间易发生消化道出血情况。采用介入疗法则有效的避免了该弊端。该新型疗法适用于无腹膜炎、无穿孔、无肠坏死同时症状显著的急性、亚急性门静脉血栓。

具体方法：经由肠系膜上动脉、经由颈静脉肝内门体分流术、经皮肝穿刺，最后至门静脉栓塞处，采取机械切除、球囊扩张、插管溶栓等措施疏通静脉，消除血栓。三种措施各有优劣，经由肠系膜上动脉的方法只适合门静脉系统尚未完全闭塞时；TIPS途径可分流门腔，降低门脉压力，疏通门静脉。弊端在于容易增加肝性脑病发病率。经皮肝穿刺不适应于凝血功能降低、有肝腹水的患者。同时为使血流通畅，降低复发率、还应结合应用门静脉支架。介入治疗严格掌握适应证。对于那些无症状、症状轻微的应以全身性抗凝治疗为主。

4.3手术治疗 肝硬化门静脉高压症状手术后门静脉血栓较普遍，但是多伴有侧支循环且形成缓慢，极少引起肠道问题。而一旦发生腹膜炎或肠道缺血坏死，应尽早实施手术取栓，依据情况看是否有必要切除肠。同时，手术中要慎重，以防损伤血管内膜，使血栓复发。

综上所述，随着医疗技术的发展，门静脉血栓的诊断较为容易，但是如何提高诊断率并制定出一条行之有效的为大家所接受的诊疗措施为当务之急。

参考文献：

[1] 王茂春，李澍，朱继业，等.门静高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志，2004，42（5）：269-271.

[2] 刘受红，曾宪良，刘晓明，等.门静脉高压症断流术并发门静脉系统血栓的治疗体会[J].临床外科杂志，2004，12（7）：403-404.

[3]徐宏，王强，信明君，等.不同术式治疗门脉高压的效果及对门脉系统血流动力学影响的研究[J].滨州医学院学报，2003，26（3）：171-173.

[4]朱雄伟，陈刚亮，王强，等.门静脉高压症脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理[J].中国普通外科杂志，2004，14（2）：1312-1331.

[5]孙勇伟，罗蒙，吴志勇，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成[J].外科理论与实践，2006，11（3）：198-200.

编辑/哈涛

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