从保胆角度看19例胆囊造瘘术患者的临床应用价值

【摘要】 目的：探讨从保胆角度看胆囊造瘘术的临床应用价值。方法：回顾性分析本院2010年1月-2013年12月收治的19例行胆囊造瘘术患者的临床资料。结果：19例胆囊造瘘术患者中，治愈16例，好转3例（带管出院）。术后3～6个月再次手术情况：行胆囊切除术10例；未再次手术治疗9例。对胆囊未切除者每6个月行彩超检查1次，最长已随访8次，最短随访1次，未发现胆囊再发结石，生活质量正常。结论：胆囊造瘘术不仅限于急危重症胆囊结石患者，在保胆理论的支持下，胆囊造瘘术在胆囊结石的治疗中将具有的更大价值。

【关键词】 胆囊结石； 胆囊造瘘术； 保胆手术

胆囊结石是一种外科常见病、多发病，胆囊切除术作为治疗胆囊结石的金标准已实施一百多年，胆囊造瘘术作为其补充在救治急重症胆道疾病中发挥了应有的作用。随着人们对胆囊切除术后一系列问题的研究，逐渐认识到治疗胆囊结石的同时保留胆囊的存在更重要。而作为治疗重症胆道疾病的胆囊切开取石造瘘术符合这一理念，同时，一些胆囊造瘘术后患者未行再次手术切除胆囊，长期观察，日常生活正常，未见胆囊结石复发。取石保胆已成为近几年胆道外科研究的热门话题[1-2]。为了探讨胆囊切开取石造瘘术在现阶段的临床应用价值，笔者对本院2010年1月-2013年12月收治的19例胆囊造瘘术患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月-2013年12月收治的19例行胆囊造瘘术患者的临床资料，其中男6例，女13例。年龄45～75岁，平均63.3岁。伴随疾病：高血压病6例、心脏病5例、糖尿病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、脑血管意外后遗症3例。主要临床表现有右上腹持续性疼痛、恶心、呕吐、部分患者伴发热及黄疸。彩超、CT等检查诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。化验血示白细胞及中性粒细胞计数明显升高。

1.2 治疗方法 入院后均经24～48 h的保守治疗，临床症状不缓解，行急诊手术，术中发现胆囊被大网膜包裹，胆囊壁部分坏疽，胆囊三角区无法分离者，行胆囊底部切开取石，取净结石后行胆囊造瘘术。术后2～4周行胆囊造瘘管造影，显示胆囊管通畅，造影剂顺利进入十二指肠，结合患者如无腹痛发热等感染迹象，可拔出胆囊造瘘管；显示胆囊管不通畅，或造影剂排除缓慢，说明可能存在胆囊管变异，需3～6个月行再次手术切除胆囊。

2 结果

19例胆囊造瘘术患者中，治愈16例，好转3例（带管出院）。术后并发症：切口感染8例（42.11%），切口裂开1例（5.26%），肺部感染2例（10.53%），右下肢深静脉血栓形成1例（5.26%）。带管出院的3例患者均再次手术胆囊切除，其中2例（10.53%）为胆囊管开口异常，1例（5.26%）胆囊管结石堵塞胆囊管；遵医嘱行胆囊切除术7例（36.84%），未再次手术治疗9例（47.37%）。对胆囊未切除者进行随访，每6个月行彩超检查1次，最长已随访8次，最短随访1次，未发现胆囊再发结石，生活质量正常。

3 讨论

自80年代开始，胆囊切除一直是临床治疗胆囊结石的金标准，胆囊切除术不仅去除了结石，同时切除了能承载胆囊结石的胆囊，彻底避免了胆囊结石复发及胆囊恶变的问题，特别是90年代腹腔镜胆囊切除术的发展，切除胆囊变得越来越简单，不仅改变了医生也改变了患者对胆囊疾病的治疗观念，胆囊切除术的适应证逐渐放宽[3]。与此同时，手术引起的胆管损伤发生率仍较高，死亡率依然存在[4]。Festi等[5]统计胆囊结石手术的并发症发生率为5.0%，病死率为0.2%。黄晓强等[6]统计全国91家医院从1991年7月-1995年6月间39 238例腹腔镜胆囊切除术的并发症，总并发症的发生率为1.04%，其中胆总管损伤占0.32%，胆瘘和胆囊管瘘占0.31%，死亡率是0.04%。荣万水等[7]于2009年10月-2010年6月对11家医院6750例胆囊切除术后患者进行调查，胆囊切除术后的并发症发生率在40%左右，尤其是胆囊缺失导致的功能性并发症如术后腹泻、术后综合征、术后返流性胃炎等较为常见，却常常被临床医生忽略。再者，许多学者都认为，胆囊切除术后大肠癌的发病率有增加趋势[8-9]。基于这些认识，近几年来保胆取石的研究得到了广泛重视，胆道微创的观念和现代化的设备，使内镜微创保胆取石技术开展地如火如荼[10-12]。但对于胆道外科急危重患者，内镜微创保胆取石技术仍存在一定的局限，因此，可借助保胆的理念来重新审视开展胆囊切开取石造瘘术的必要性，在给急危重症胆囊结石患者实施胆囊切开取石造瘘术时要考虑保留胆囊及其功能。本组9例（占47.37%）胆囊造瘘术后未行胆囊切除术，术后随访未发现胆囊再发结石，生活质量正常，亦支持胆囊造瘘术的可行性。

胆囊造瘘术的适应证：（1）急性胆囊炎（积脓、坏死和穿孔），病情危重或年老体衰不能耐受胆囊切除者；（2）胆囊病变较重，粘连紧密，周围解剖关系不清，切除困难者；（3）壶腹周围癌合并胆道感染，有黄疸和高热者，应先行胆囊造瘘术[13]。不难看出，胆囊造瘘术主要用于危重患者，被认为是一种临时性的急救术式[14]。再者，在胆囊切除作为治疗胆囊结石金标准的前提下，胆囊造瘘术后要行二次手术，为了减少给患者造成痛苦，医生均选择胆囊切除而不愿行胆囊造瘘术，同时胆囊造瘘术后较高的复发率也是胆囊造瘘术开展较少的原因。因此，胆囊造瘘术的文献很少，相反，复杂的胆囊切除的文献[15-17]很多。从保胆角度看，这些病例均可实施胆囊切开取石造瘘术，不仅能够保留胆囊及其功能，更重要的是可减少胆道损伤，很多胆道损伤就是在操作复杂胆囊切除时发生的[18-19]。由于胆道镜技术的开展，已使结石复发率降至5.39%[20]。因此，笔者认为胆囊造瘘术的适应证要明显放宽，特别是对急性胆囊炎、胆结石手术时，放弃胆囊切除，而改行胆囊切开取石造瘘术。

关于急症患者胆囊造瘘术的手术技巧问题，可彩超定位下行右上腹小切口胆囊切开取石造瘘术，术中要彻底取净结石，可借助胆道镜取石，不仅取净结石，还可观察胆囊黏膜、胆囊管开口情况。若病情危重者，先行胆囊造瘘术，胆囊减压后，病情易控制，待病情控制后行取石术。本组有1例患者，因当时无胆道镜，术中未将胆囊管结石取净，术后2周无法夹闭造瘘管，造影显示胆囊管不通，未发现结石，3个月后手术切除胆囊才得以证实。

胆囊造瘘术后切除胆囊的手术指征：过去认为，胆囊造瘘术后3个月，只要全身情况许可，就必须行胆囊切除术[21]。而目前，在保胆理论的支持下，笔者认为手术指征为：（1）术后3个月造影显示胆囊管不通，亦未发现结石；（2）术后3个月造影显示胆囊管异常者；（3）术后随访发现胆囊结石复发；（4）有证据支持胆囊癌变或怀疑胆囊癌变者。

总之，胆囊造瘘术不仅限于急重症胆囊结石患者，在保胆理论的支持下，胆囊造瘘术在胆囊结石的治疗中将发挥更大的价值。随着胆囊结石分期分级治疗模式的探索，胆囊造瘘术、胆囊切除术（LC和OC）、内镜微创保胆术将在胆囊良性外科疾病治疗中找到合适自己发展的合理空间[22-23]。

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（收稿日期：2014-03-25） （本文编辑：欧丽）

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