康健社区糖尿病阶梯式防治管理的效果分析

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关键词 糖尿病 阶梯式管理 社区

中图分类号：R587.1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）20-0041-04

糖尿病是遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合症。因其患病率高，并发症多，给患者及其家庭带来沉重的精神和经济负担，已经成为继肿瘤、心血管疾病之后威胁人类健康和生命的第3位疾病[1]。中华医学会糖尿病分会于2007-2008年，对我国部分大城市≥20岁人群中调查显示，糖尿病平均患病率为9.70%，糖尿病前期状态患病率为15.50%[2]。康健社区卫生服务中心从2007年起对辖区内糖尿病开展了阶梯式防治管理，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2007-2011年康健街道社区居民为对象，其中社区卫生服务中心已经管理的糖尿病高危人群466人为第二阶梯对象、糖调节异常（IGR）181人为第三阶梯对象、已确诊的2型糖尿病患者1 693人为第四阶梯对象，另外采取整群随机抽样的方法抽取两个居委会非糖尿病居民3588人为第一阶梯对象。

1.2 方法

1.2.1 组织架构

由区疾控中心督导，社区卫生服务中心实施，街道居委协助。社区卫生服务以居委会划片，由8名公卫医生、12名全科医生、1名上级医院专家组成管理团队。

1.2.2 阶梯管理内容

自2007年开始，将糖尿病的防治与管理集于一体，根据糖尿病发生、发展的阶段，对不同对象进行连续、长期和全面的阶梯式管理（表1）。

1.3 评估指标

建卡率=实际建卡的糖尿病病人数/应建卡的糖尿病病人数×100.00%

管理率=建卡管理人数/建卡糖尿病病人总人数×100.00%

规范管理率=社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数/社区卫生服务中心建卡并就诊的糖尿病病人人数×100.00%

控制率=（理想人数+一般人数）/规范管理人数×100.00%

2 结果

2.1 阶梯式防治管理实施前后管理对象数量变化

在糖尿病阶梯式管理模式下，辖区管理的糖尿病高危人群数、糖调节异常（IGR）人群数逐年增加，糖尿病患者管理人数由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9.00%上升到2011年的32.93% （表2）。

2.2 阶梯式防治管理实施前后糖尿病患者血糖值变化

辖区内糖尿病患者的平均空腹血糖值从2007年的7.03 mmol/L下降到2011年的6.92 mmol/L，平均随机血糖值从9.13 mmol/L下降到8.58 mmol/L（表3）。

2.3 阶梯式防治管理前后各项评估指标的变化

2007年社区卫生服务中心管理糖尿病患者385人，2011年管理糖尿病患者1 693人。规范管理率从2007年的77.40%增加到2011年的93.92%，血糖控制率从2007年的63.09%增加到2011年的65.03%。

3 讨论

3.1 社区糖尿病阶梯式防治管理实施的可行性分析

开展社区糖尿病阶梯式防治与管理，可以近距离地了解辖区内居民及糖尿病患者的健康状况，并及时进行干预，为居民提供方便、有效、适宜的糖尿病防治知识与技术。

3.1.1 糖尿病疾病的性质决定其社区防治的不可或缺性

糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与、相互作用所致的一种慢性、全身性疾病。在糖尿病中>90%的2型糖尿病是可以预防的[3]。WTO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20.00%～50.00%[4]。目前，二、三级医院单纯的临床治疗只能从药物方面对糖尿病患者进行干预，而对于广大的居民和隐匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量异常者的发现和干预都显得力不从心，不仅如此，回归社区的糖尿病患者病情的监测也需要社区管理的参与。由此可见，社区糖尿病阶梯式防治与管理契合了糖尿病发生发展的各个层面，正是对糖尿病防治工作的有力补充。

3.1.2 糖尿病患者的需求日益加大

最新调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病人数达9 240万，患病率为9.70%；而糖尿病前期的比例更高达15.50%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者。更为严重的是，我国60.70%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。上海市糖尿病患病率也呈逐年上升的趋势，如何引导居民识别并控制糖尿病的危险因素、如何在糖尿病发生前进行及时有效地干预、如何减少糖耐量异常者糖尿病的发生都是社区医院慢性病防治工作的重点内容。

3.1.3 满足社区医院“健康守门人”的职能要求

我国正经历着从传染性疾病猖獗向慢性非传染性疾病为主转变的过程，但遗憾的是以控制传染病为主（第一次卫生革命）的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来，故而所面临的慢性病防治工作是非常艰巨的。同时，人口老龄化使得形势更为严峻。不同于外国老龄化是伴随着经济的发展到来的，我国的老龄化速度快，而且经济不发达，使我国疾病谱、死亡谱的变化更趋明显。社区卫生服务中心直接面对广大的居民，掌握着社区居民第一手的健康资料，是糖尿病防治工作的重要堡垒，也符合其“健康守门人”的职责要求。

3.1.4 全科医生是糖尿病阶梯式方防治管理的实施者

随着医学模式的发展，健康观念也发生了相应的改变，由消极地治疗疾病保持健康，到积极地预防疾病促进健康；健康的范围也由个体健康扩大到群体健康；健康的要求也由生理健康发展到心理健康；健康的内涵已经逐步由生物健康的领域扩展到社会健康的领域。WHO宪章中对健康下的定义为：“健康不仅是没有疾病或虚弱，而是要有一种健全的身心状态和适应能力。”全科医生作为社区卫生服务中心的核心力量，担当着维护健康、防御疾病、提高居民生活质量的重要职责，是帮助社区居民远离疾病的领头人，也是社区糖尿病阶梯式防治与管理的实施者。

3.1.5 政府新医改政策的支持

根据中国政府网7日公布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2020年，我国将初步建立起全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。目前，上海享有医疗保险的居民在社区卫生服务中心接受医疗卫生服务，个人支付医疗费用的比例低于二三级医院；加之上海市社区卫生服务中心的治疗质量逐年提高，社区居民选择社区卫生服务中心进行诊治的人数逐年增加[5]。正是政府政策导向的作用，为在社区实行糖尿病阶梯式防治和管理提供了有力的环境，是探索糖尿病防治工作的坚实后盾。

3.2 糖尿病阶梯式防治与管理的优势

3.2.1 做到全人群覆盖

阶梯式防治管理对糖尿病发生发展过程中的四类人群都进行了适宜的干预，集中力量完成社区卫生服务中心对糖尿病防控的应尽职责，有效分流了整个糖尿病患者的群体，对解决“看病难，看病贵”问题起到了重大作用。新医改对各级医院的责任和定位非常明确，社区卫生服务中心重在慢性病的预防以及对居民全生命周期的照顾，这就要求社区糖尿病的管控工作不能漏掉任何一个角落。阶梯式管理立足于此，内容涵盖了防、治、管三个方面多个层次，是社区进行慢性病管理不可多得的深入探索。

3.2.2 实行全程管理

阶梯式防治管理给予了普通居民和糖尿病高危人群两大容易忽视的群体足够的重视。我们必须认识到，糖尿病是一个缓慢的发展过程，从血糖值正常，到“糖调节受损”，再发展至糖尿病时期，平均发病过程需要10～15年。而此期间，积极防治大有可为。可以说，任何一个社区卫生服务中心能够把握好这个10～15年甚至更靠前的那段时间，就是取得了与糖尿病并抗争的胜利。阶梯式防治与管理将普通居民和糖尿病高危人群两大群体纳入干预的范畴，正是将以上的理论付诸实践的尝试。

3.2.3 延缓和降低糖尿病的发病

目前学界权威观点认为，糖尿病是须终身治疗的疾病，但处在“糖调节受损”阶段，通过积极干预，让血糖恢复到正常水平是完全有可能的。然而，人们对于糖尿病的认识还远远不够，对糖耐量异常者的重视更为不足，如不及时进行干预，调整生活方式，“糖调节受损者”会以每年10.00%的速度转变成2型糖尿病，并容易引发心脑血管疾病。阶梯式防治与管理深刻认识到糖耐量异常者对整个糖尿病防治的决定性影响，将干预提前到尚可逆转的重要时间点，将这些糖尿病的“后备军”转变为健康的“后备军”！

3.2.4 实施个体化综合管理

糖尿病治疗要达到良好的效果，必须做到药物治疗、饮食控制、合理运动、血糖监测、健康教育“五驾马车”并驾齐驱，缺一不可。患者不仅要按照医嘱进行药物治疗，自己积极主动的学习和对自己严格的要求也势在必行。阶梯式防治与管理的第四阶梯将“五架马车”的内容整合起来，以患者所能接受的方式进行治疗与管理，最终目标是引导糖尿病患者们建立个体化的综合管理，不仅要授人以鱼，更要授人以渔。

3.3 社区糖尿病阶梯式防治管理的进一步设想

3.3.1 引入健康管理理念

健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果[6]。社区糖尿病阶梯式防治与管理虽然目前尚缺乏坚实的理论基础做后盾，但在居民、糖尿病高危人群、糖耐量异常者以及糖尿病患者群体干预方面的措施与健康管理的理念不谋而合。故而可以将健康管理的理念引进到阶梯式防治与管理中，从理论基础上完善该项研究。

3.3.2 管理的流程还有待优化

鉴于社区居民量大面广的特点，小规模的血糖普查和小范围的OGTT筛查还不足以将所有隐匿在社区中的糖耐量异常者和糖尿病患者查找出来，势必要发掘更多的途径来发现他们。社区65岁以上老年人免费健康体检和社区自检系统的应用不失为一种易操作、简便的方法。康健街道社区卫生服务中心作为徐汇区首批老年人免费健康体检试点单位，在为社区老人谋取福利的同时，也可对收集到的信息加以利用，既是对现有资源的有效整合，又能拓展新的筛查和发现糖尿病的途径，更新激活个人健康档案，为探索新的糖尿病管理模式打好基础。

3.3.3 糖发展糖尿病防治适宜的技术和手段

社区卫生服务中心对糖尿病综合防治的技能水平直接关系到广大社区居民的医疗和健康水平，发展和建立适宜的技术和手段往往可以帮助社区糖尿病管理达到事半功倍的效果。基于社区糖尿病阶梯式防治与管理的良好基础，发放和使用糖尿病管理手册、构建独立的专家咨询系统、更新慢性病防治博客、开发糖尿病网络管理平台、短信互动平台等等适宜技术手段的应用，必将引领社区糖尿病防治达到一个新的高度。

3.3.4 整合社区医疗资源

糖尿病是一个漫长的发生发展过程，糖尿病的防治同样有着长期性和持续性的要求。社区糖尿病阶梯式防治与管理涉及到从居民、糖尿病高危人群、糖耐量异常者到糖尿病患者多个不同的群体，也包含了社区糖尿病防治的方方面面，适当借助外界力量的支持是不错的选择。联合街道开办社区大讲堂、直接参与到各个居委会健康自我管理小组的运作、建设一支专门的社区糖尿病志愿者队伍等都可挖掘出尽可能多的社会支持，确保阶梯式防治与管理的顺利运作。

3.3.5 提高糖尿病控制率是现阶段目标

糖尿病在病情控制不佳时可引起各种急慢性并发症，严重影响患者的生活质量，并为其带来沉重的心理和经济负担[7]。病情控制不佳的关键原因是患者的自我管理处于中等或偏低的水平[8]。应认识到开展阶梯式防治与管理也仅仅是社区糖尿病防治的手段之一，而引导社区糖尿病患者开展并完成高水平的自我管理，最终达到减少糖尿病的发生、延缓糖尿病并发症发展的目的，才是社区糖尿病阶梯式防治与管理的终极目标。

参考文献

[1] 阮晓楠， 傅东坡， 邱桦， 等. 上海市浦东新区社区糖尿病分组管理干预效果评价[J]. 中围慢性病预防与控制， 2007， 15（1）： 40-41.

[2] 中华医学会心血管病分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管疾病预防指南[J]. 中华心血管并杂志， 2011， 39（1）： 3-22

[3] 李启富. 2型糖尿病的流行现状[J]. 重庆医学， 2009， 28（18）： 2265-2268.

[4] 王薇， 赵冬， 孙佳艺， 等. 体重指数和腰围指数联合应用对心血管病危险的预测作用[J]. 中华心血管病杂志， 2008， 36（7）： 655-658.

[5] 武桂英， 王光荣， 沈伟珍， 等. 社区卫生服务中心糖尿病管理方案设计与实施[J]. 中华医院管理杂志， 2008， 24（12）： 797-800.

[6] 陈君石， 黄建始. 健康管理师[M]. 北京： 中国协和医科大学出版杜， 2007： 56-62.

[7] 中国卫生部疾病控制司. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大学出版社， 2005： 2-3.

[8] Skinner TC， John M， Hampeon SE. Social support and personal models of diabetes as predictors of self-care and well-being： a longitudinal study of adolescents with diabetes[J]. J Pediatr Psychol， 2000， 25（4）： 257-267.

（收稿日期：2012-07-24）

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