DCM患者临床特点与鉴别诊断

【摘 要】扩张型心肌病患者的主要症状是心力衰竭，心衰主要应用血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂和地高辛等药物治疗，可以有效地改善症状，长期应用可以阻止心脏扩大的进程，提高病人的生存率。近年来发现本病有心力衰竭时用β受体阻滞剂有效，其除了上调β受体密度来改善交感神经活性，降低心肌耗氧量来改善心功能外，可能还通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。

【关键词】DCM患者；诊治措施；鉴别诊断

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0529-02

扩张型心肌病（DCM）是原发性心肌病常见的类型，本型的特征为左或历心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段[1]。近十年来，由于大规模的临床试验和循证医学的发展，使心力衰竭的治疗发生了根本的转变，大大提高了患者的生存质量。笔者结合实际病历资料谈谈DCM患者临床特点与诊治措施体会。

1 一般资料

选择2009年3月-2012年4月间我院内科病房收治的扩张型心肌病患者68例病历资料，男38例，女30例，年龄35-85岁。

2 临床表现

心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常；X线检查：心胸比﹥0.5，超声心动图示全心扩大。88%的换心悸、胸闷、气短；70%的夜间阵发性呼吸困难，30%的患者双下肢水肿，部分患者晕厥，心绞痛。端坐呼吸32例，颈静脉怒张36例，双肺干、湿性啰音48例，全部患者左心界扩大。

3 辅助检查

3.1 超声心动图：EF<0.50者63例，FS﹤0.3者56例，左室扩大68例，左房扩大56例，右室扩大48例，右房扩大34例；心包积液24例。

3.2 心电图：窦性心动过速32例，心房颤动24例，室性心动过速16例，房室传导阻滞15例，其中12例Ⅱ度AVB，6例Ⅲ度AVB。左束支传导阻滞20例。

4 结果

有3例患者误诊为冠心病，余患者入院后均明确诊断，68例患者中死亡21例，余患者每年需反复住院治疗。

5 讨论

扩张型心肌病各年龄均可发病，但以中年居多。起病多缓慢，最初检查时发现心脏扩大，心功能代偿而无自觉不适。经过一段时间后症状逐步出现，这一时期有时可达10年以上。症状以充血性心力衰竭为主，其中以气急和浮肿为最常见。最初在劳动或劳累后气急，以后在轻度活动或休息时也有气急，或有夜间阵发性气急。由于心排血量低，患者常感乏力。体检见心率加速，心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动，心浊音界向左扩大，常可听得第三音或第四音，心率快时呈奔马律。由于心腔扩大，可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减轻。血压多数正常，但晚期病例血压降低，脉压小，出现心力衰竭时舒张压可轻度升高。交替脉的出现提示左心衰竭。脉搏常较弱。心力衰竭时二脉基底部可有罗音。右心衰竭时肝脏肿大，水肿的出现从下肢开始，胸水和腹水在晚期患者中不少见。各种心律失常都可出现，为首见或主要的表现，并有多种心律失常合并存在而构成比较复杂的心律，可以反复发生，有时甚顽固。高度房室传导阻滞、心室颤动、窦房阻滞或暂停可导致阿-斯综合征，成为致死原因之一[1]。

本病需与以下的疾病进行鉴别：①.风湿性心脏病：心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查有助于区别。②.心包积液：心肌病时心脏扩大、心搏减弱，须与心包积液区别。心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常，均指示心肌病。超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为心肌病。必须注意到心肌病时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞，也不致于影响心脏的体征与心脏功能，仅是超声的发现。收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常。③.高血压性心脏病：心肌病可有暂时性高血压，但舒张压多不超过14.67kPa（110mmHg），且出现于急性心力衰竭时，心力衰竭好转后血压下降。与高血压性心脏病不同，眼底、尿常规、肾功能正常。④.冠心病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。⑤.先天性心脏病：多数具有明显的体征，不难区别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别，但此病症状出现于早年，左心室不大，紫绀较著。超声心动图检查可明确诊断。⑥.继发性心肌病：全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后，区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分，实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来，即所谓“心肌炎后心肌病”。

参考文献：

[1] 杨英珍.扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展.中华心血管病杂志，2003，31（9）：645-648.

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