老年急性左心衰52例误诊分析

【摘 要】目的：探讨老年急性左心衰病例误诊的原因。方法：收集我院2009年2月至2011年12月在我院心内科住院的52例误诊的急性左心衰病例。结果：52例老年急性左心衰患者中有23例误诊为慢性支气管炎，10例误诊为支气管哮喘，7例误诊为上呼吸道感染，5例误诊为低血糖，4例误诊为慢性胃炎急性加重，3例误诊为心绞痛。误诊时间10天至2个月。结论：老年心血管病患者急性左心衰临床表现常不典型，且常合并有其他系统疾病，造成临床症状复杂；临床医生在病史询间、体格检查中不够细致；对老年患者急性左心衰的临床表现认识不足；对急性左心衰的发生机制了解不够是造成误诊的原因所在。

【关键词】老年患者；急性左心衰；误诊；分析

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0588-02

老年心血管病患者常发生急性左心衰，但因其常合并有其他系统疾病，使临床表现复杂，不典型，常易造成误诊误治。我院心血管内科自2009年2月至2011年12月收治患者中发生急性左心衰276例。现将其中误诊的52例误诊原因总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文男48例，女4例，年龄65-86岁。心脏病史：冠心病25例、高血压性心脏病5例、扩张型心肌病5例、肺心病合并冠心病13例、心包积液2例、风心病2例。既往有慢性支气管炎病史者43例、支气管哮喘病史者5例。

1.2 临床表现 本文病例发生左心衰无明显诱因35例，占67.3%、饱餐诱发8例占15.4%、活动诱发4例占7.8%、用力排便诱发3例占5.8%、因感受风寒诱发2例占3.8%。52例主诉均有咳嗽、气急；29例感胸闷、20例咳白色泡沫痰；其中23例夜间为重；5例有发热，3例咳黄色痰，2例伴有轻度胸痛。45例须高枕位，5例须端坐位，2例可侧卧位。体格检查：口唇轻度紫绀者20例，颈静脉怒张3例、双肺可闻及湿啰音者8例、可闻及哮鸣者14例、既可闻及哮鸣音又可闻及湿啰音者30例。本组心律大于100bpm42例，心界扩大38例，A2>P248例，心尖部闻及收缩期杂音3/6级21例。

1.3 辅助检查 52例胸部正位片示：双肺纹理紊乱。心包积液2例、主动脉心脏8例，二尖瓣型心脏1例；52例心脏B超检查示：左室腔扩大42例，左房扩大5例、肺动脉压增高（>30mmhg）6例、心包积液2例。52例心电图检查示：ST-T异常39例、房颤8例、偶发室早8例、偶发房早11例、完全性右束支阻滞6例、完全性左束支阻滞2例。

1.4 治疗经过 入院后均给予消炎、化痰止咳及一般支持治疗。经诊断为左心衰后改为强心利尿和扩血管治疗1周内病情明显好转。

2 结果

本文52例患者中23例误诊为慢性支气管炎急性发作；10例误诊为支气管哮喘；7例误诊为上呼吸道感染；8例误诊为慢性胃炎急性发作；3例误诊为心绞痛发作。1例误诊为低血糖。确诊冠心病并左心衰25例；肺心病并冠心病并左心衰13例；高血压心脏病并左心衰5例；扩张型心肌病并左心衰5例；心包积并左心衰2例；风湿性心瓣膜病二尖辨狭窄并关闭不全并左心衰2例。

3 讨论

病史询问、体格检查不认真细致。本文病例病史描述均有相同之处，如现病史简单，且基本相同，对主要症状特点和伴随症状描述很少，对疾病发生、发展的过程描述缺如或只有简单叙述；既往史仅记录曾患何病；仅根据咳嗽气急症状及慢性支管炎的病史就得出慢性支气管炎急性发作的诊断，对诊断未作过多的思考。（1）对咳嗽气急病状和肺部啰音缺乏深入分析：感染尤其是呼吸道感染是左心衰常见的诱因；呼吸困难、咳嗽、气急、喘息、心悸、乏力是老年心衰中最早、最主要的表现[1]也是老年支气管炎和支气管哮喘的常见症状，但由于两种疾病的部位及发病机理等不同而具有不同的特点。左心衰的咳嗽气急因肺淤血引起，多于夜间平卧位加重；支气管炎引起的咳嗽气急在晨起为重。本文40例有呼吸道感染，但经抗炎治疗，体温正常，黄痰消失后仍咳大量泡沫痰，气急喘息不缓解，体格检查：啰音不减或增加，有些干性啰音转为为湿啰音；应想到左心衰。临床医生未认真分析病史也未对肺部体征进行仔细分析只简单的根据病史将23例患者诊断为慢性支气管炎急性加重、10例患者诊断为支气管哮喘、7例诊断为上呼吸道感染。以上所有患者按急性左心衰处理后病情均得到有效控制。（2）对左心衰缺乏理论认识、临床经验不足、忽视发病诱因：临床所见左心衰的发病诱因多见于以下几种情况，一、急性的心脏容量负荷增加；二、心肌功耗增加；三、心肌功能受损；本文8例患者反复于饱餐后出现气急喘息、呛咳、腹胀等不适症状。临床医生只简单的认为是慢性胃炎急性发作。而未想到，餐后血容量增加、心脏容量负荷增加及冠脉供血不足，心肌缺血、心功能受损、胃肠道淤血所致。此8例患者经利尿，扩张外周血管及餐后坐位等处理症状明显好转。（3） 对胸闷、气急、心前区不适、乏力等症状未进行分析：本文3例患者因活动后出现胸闷、气急、心前区不适而被简单地诊断为心绞痛，经-受体阻断剂和硝酸酯类药物治疗后无明显好转，直至患者出现典型急性左心衰症状后，按急性左心衰处理，患者症状方得到缓解。老年患者急性左心衰发生时因肺淤血导致心肌缺氧从而引起胸闷、心前区不适症状；而老年患者发生肺淤血时往往肺部体征不典型，加之，老年患者冠状动脉或多或少均有病变；故此，当发生左心衰时，心绞痛症状可能会更明显。

4 结语

老年人心力衰竭临床表现常不典型，部分患者心衰虽已较严重，但可以完全无症状或仅表现为极度疲倦，心悸和劳力性呼吸困难可以不明显，一但受到某种因素诱发即可出现严重左心衰，并且老年心脏病患者往往合并多种疾病，心脏储备功能下降、心衰的基础病因较多，常合并电解质紊乱等，如抢救不及时病死率很高[2]。临床医生只要提高警惕性、仔细询问病史，认真进行体格检查，以整体观对待疾病，减少片面性和随意性，透过症状、体征等表相去认真分析疾病的病理生理改变，只有这样才能减少误诊，提高老年患者急性左心衰的诊治能力。

参考文献：

[1] 顾建华，李洪生，20例老年人心力衰竭的临床分析及治疗[J]临床研究：2009.18（18）.130

[2] 王伟.老年人心力衰竭34例临床治疗体会[J]中国老年学杂志，1998.18（4） 233-234

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