无菌性胸膜炎并胸腔积液1例

【摘要】 结核性胸膜炎并胸腔积液不少见，临床往往忽视其他原因引起的胸腔积液。引起胸腔积液的病因有以下几种：①胸膜毛细血管内静水压增高。②胸膜毛细血管通透性增加。③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。④壁层胸膜淋巴引流障碍。⑤损伤所致胸腔内出血。应引起对非结核胸腔积液的重视，避免误诊，正确治疗。

【关键词】 无菌性胸膜炎；胸腔积液

1 临床资料

患者男性，24岁，学生，因胸痛胸闷干咳5 d来院就诊，查体所见：患者青年男性，生长发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。皮肤无黄染、浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，颈部无抵抗感，胸廓无畸形，左侧略饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，右肺正常，心脏正常，腹部平坦，肝脾不大，肝肾区无叩击疼，肠鸣音正常，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出，辅助检查，胸部XCR片显示：左侧胸腔积液（中量），门诊以结核性胸膜炎并胸腔积液收入院治疗。

2 治疗方法和结果

2.1 患者住院后给予抗结核药物，以及对症处理。 给予胸腔穿刺抽取胸腔积液。第一次抽取约600 ml，第二次抽取约500 ml，第三次抽取约200 ml.。抽取的胸腔积液为淡黄色液体，无絮状物，无出血，留取5 ml做细菌培养，查结核杆菌。

2.2 胸腔积液培养结果为无细菌生长，无结核杆菌。化验血液结核抗体阴性。抗O及RF阴性，CEA及AFP阴性，SLE及肝功正常，胸水中未检到瘤细胞。

2.3 根据检查结果，排除结核性胸膜炎并胸腔积液，考虑为无菌性胸膜炎并胸腔积液。

2.4 调整治疗措施，停抗结核药物治疗，给予抗生素预防感染。防感染物核抗体阴性。腔积液。能量合剂以及对症处理。

2.5 患者住院15 d后自觉症状消失，复查胸部XCR片示胸腔积液消失，康复出院。

3 讨论

3.1 结核性胸膜炎并胸腔积液不少见，临床往往忽视其他原因引起的胸腔积液。

3.2 引起胸腔积液的病因有以下几种。①胸膜毛细血管内静水压增高。如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。②胸膜毛细血管通透性增加，如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液水肿等，产生胸腔漏出液。④壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症，淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。⑤损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

3.3 胸腔积液的不同治疗措施

3.3.1 结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000 ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5 ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30 mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周^[1]。

3.3.2 脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血^[2]。

3.3.3 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为非良性肿瘤进展所致，是晚期非良性肿瘤常见并症，如肺肿瘤伴有胸腔积液者已属晚期。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40 g），故治疗甚为棘手，效果不理想。全身化疗对于部分小细胞肺肿瘤所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制非良性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。

3.4 应引起对非结核胸腔积液的重视，避免误诊，正确治疗。

参 考 文 献

[1] 何燕青.肝素钠加地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎72例疗效观察.医学理论与实践，2006，19 （3）：292.

[2] 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1648-1650.

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