老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸31例临床分析

【摘 要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的临床特点和诊疗方法。方法：回顾性分析我院收治的老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的临床资料。结果：发病多以呼吸道感染，剧烈陈发性咳嗽为主要因素，临床类型多以交通型、张力型多见；胸腔闭塞引流为主要治疗方法；28例治愈，3例死亡。结论：老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸，起病隐匿，临床复杂，病情凶险，误诊率死亡率高，采取综合措施，及时诊断和治疗可降低死亡率和复发率。

【关键词】老年；慢性阻塞性肺气肿；自发性气胸；胸腔闭塞引流

老年慢性阻塞性肺气肿易并发自发性气胸，起病隐匿，临床复杂，缺乏特异性，病情凶险，进展快，若不及时诊治，死亡率极高。回顾2006年10月---2012年10月我院收治的老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸31例报告如下：

1 临床资料：

1.1 一般资料：本组31例，男28例、女3例，年龄59---84岁，平均71岁，病例的诊断均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南 【1】中的诊断标准。

1.2 起病方式和病因：呼吸道感染15例，剧烈咳嗽12例，用力大便4例。急性起病8例，表现剧烈干咳，呼吸困难突然加重、紫绀、端坐呼吸；慢性起病23例，原有基础上出现喘息渐加重、胸闷、进行性呼吸困难、紫绀。

1.3 基础疾病：慢性支气管炎24例、支气管哮喘3例、支气管扩张2例、百日咳1例、结核性胸膜炎1例、合并冠心病8例、肺心病12例、心衰1例。

1.4 临床特点：急性起病8例，主要表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸。慢性起病23例，表现为胸闷，活动后明显或原有呼吸道症状加重。有明显气管移位，听诊呼吸音减弱或消失；叩诊鼓音22例，不典型气胸体征者9例。气胸部位：左侧18例，右侧12例，双侧1例。气胸类型：张力性气胸11例，交通性气胸15例，闭合性气胸5例。心电图：窦速18例，房颤7例，早搏4例，异常Q波2例。31例均经X线或CT检查见气胸局限、包裹，形态各异，呈类圆形、类椭圆形、不规则形，部分可见肺大泡，脏壁层胸膜粘连带，肺组织压缩30—80%。

2 诊断

24例在患病初期行普通X光片即确诊，6例行CT检查才诊断明确，1例延误诊断，因病情加重行穿刺方获确诊。其中2例心电图有异常Q波，突然出现胸痛、咳嗽、气急、呼吸困难，考虑“AMI”，经仔细检查发现气管移位，呼吸音消失，考虑为“自发性气胸”，经X线确诊。

3 治疗与转归

在休息吸氧、解痉镇咳化痰，通畅呼吸道，抗感染的基础上，11例行胸腔穿刺排气减压而治愈；20例行肋间插管胸腔闭塞引流术，16例治愈，其中1例胸膜破口经久不闭合，转上级医院行微创手术治疗治愈。2例因肺部感染严重，同时合并多器官功能衰竭而死亡，1例心功能不全经积极抢救治疗无效而死亡。

4 讨论：

4.1老年慢性阻塞性肺气肿患者，由于在基础疾病的基础上长期支气管粘膜充血水肿纤维增生，支气管平滑肌和弹力纤维破坏，肺泡弹性减弱，易破裂形成肺大泡【2】，当呼吸道感染或用力咳嗽时大泡极易破裂形成气胸，极易造成交通型或张力型气胸，出现通气和换气功能进一步下降，VA/VQ显著改变，产生大量气体分流造成低氧血症，CO2潴留，甚至心肺功能衰竭而危及生命。当老年肺气肿患者出现胸闷、气促、呼吸困难时，首先要考虑并发自发性气胸的可能，给予及时诊治。

4.2老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸易误诊为“AMI”，本组2例患者出现胸痛、气急、大汗淋漓，查心电图示异常Q波，考虑“AMI”，但经仔细检查发现气管移位呼吸音消失，经X线检查确诊为自发性气胸，压缩60%，经引流排气后症状消失，因而有严重肺气肿疾病时且出现心电图异常Q波，不要轻易诊为“ AMI”，因气胸发生时，使心脏移位肺心血流动力学发生急剧变化，患者心电图出现异常Q波。

4.3老年慢性阻塞性肺气肿患者多年龄偏大，有基础病存在且痛觉减退等原因，多表现为原有症状加重，胸痛发生率较低。因为患者已有桶状胸等肺气肿体征存在，当发生气胸时，两侧胸廓膨隆不明显，叩诊呈过清音，呼吸音均减弱偏低，要及时X线检查甚至CT检查，不要按惯性思维，认为原发病加重，出现局限性包裹性气胸漏诊。

4.4 老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸之前已有不同程度的肺功能不全，气胸发生后即使肺压缩面积不大，仍表现出较重症状，也要立即给予胸穿排气，缓解病情 ，增加 脏壁层胸膜接触机会，促进胸膜粘连，增加愈合机会，本组11例均收到满意效果，但抽气不宜过快和过频，过快过频均可导致胸腔已达平衡状态的压力剧变，使闭合的胸膜口再次张开，病情反复。行胸腔闭式引流时，更要积极治疗基础病，给予有效的抗感染，改善心肺功能治疗，本组2例因呼吸道感染严重出现呼吸衰竭死亡，1例因心功能不全而死亡。引流时应使用管径较粗的引流管，使引流气体的速度大于胸腔内气体积聚的速度，使引流气体更通畅，症状迅速缓解。引流过程中观察水封瓶排气量减少时可以试行夹管，时间不宜超过二周，以防逆行感染。如果引流持续大量气体排出超过一周，且能耐受手术时，可考虑外科治疗，有报道，采用微创小切口手术或胸腔镜手术治疗自发性气胸，效果满意【3】，本组1例转上级医院行电视胸腔镜手术治疗，治愈出院。治疗过程中，应加强营养支持，尽快应用敏感抗生素，稀化痰液，避免剧烈咳嗽，大便保持通畅，积极有效治疗，降低复发率和死亡率。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）。中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8---17.

[2] 叶任高主编。内科学。北京：人民卫生出版社，2002.18----19.

[3] 刘汉云，梁锦崧，李恩，等。微创手术治疗自发性气胸45例。临床误诊误治，2004，17（12）。

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