目标容量控制通气在新生儿胎粪吸入综合征中的应用

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[摘要] 目的 比较目标容量控制通气（TTV）和辅助/控制通气（A/C）在新生儿胎粪吸入综合征（MAS）治疗中的效果和并发症的发生。方法 随机选择2012年6月—2015年2月新乡市中心医院收治的MAS患儿60名，随机分成TTV组和对照组，各30例。TTV组采用TTV+同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）治疗MAS，对照组采用A/C治疗MAS，比较两组患儿治疗后动脉氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）、动脉氧分压/肺泡氧分压（PaO2/PAO2）的变化和并发症发生情况。结果 两组患儿治疗后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明显升高差异有统计学意义（P<0.05），与对照组相比，TTV组患儿治疗后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明显升高差异有统计学意义（P<0.01）。TTV组患儿与对照组相比，呼吸机相关性肺炎和肺气漏发生率明显减少差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TTV+SIMV+PSV可以更快改善MAS患儿的氧合，疗效优于A/C模式，减少了呼吸机相关性肺炎和肺气漏的发生率。

[关键词] 目标容量通气；新生儿胎粪吸入综合征；辅助/控制通气

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）07（a）-0017-03

MAS多见于足月儿和过期产儿。重者多合并呼吸衰竭，病死率高。国外研究报道，MAS的病死率高，特别是出生一个小时内需要机械通气的MAS患儿死亡率更高[1]。国内研究报道，MAS所致呼吸衰竭占NICU收治的重症呼吸衰竭患儿的9.9%[2]。机械通气是MAS所致呼吸衰竭的重要抢救手段。该研究对该院2012年6月—2015年2月NICU住院的重症MAS患儿应用TTV和A/C两种通气方式，比较其疗效和合并症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2012年6月—2015年2月新乡市中心医院NICU收治的MAS患儿60例，其中男35例，女25例。均符合《实用新生儿学》第四版MAS的诊断标准，且均行机械通气。诊断标准：有羊水胎粪污染的证据，初生儿的指甲、趾甲、脐带和皮肤被胎粪污染而发黄，生后早期出现呼吸困难，气管内吸出胎粪，有典型的胸片表现（斑片样影伴肺气肿，横膈平坦；重症者可出现大片肺不张、继发性肺损伤或肺萎陷表现；可并发纵膈气肿、气胸等气漏）[3]。所有入选患儿入院时均填写家属知情同意书，经新乡市中心医院伦理委员会批准。随机将患儿分成两组，一组采用TTV+SIMV+PSV模式，一组采用A/C模式。TTV组男18例，女12例，胎龄（39.85±1.67）周，入院日龄（9.56±3.35） h，出生体重（3.29±4.32） kg，阴道分娩10例，剖宫产20例；A/C组男17例，女13例，胎龄（38.65±1.55）周，入院日龄（10.54±4.12） h，出生体重（3.26±4.13） kg，阴道产15例，剖宫产15例。两组间患儿性别、胎龄、入院日龄、分娩方式、出生体重差异无统计学意义（P>0.05）。

入选标准：①符合《实用新生儿学》第四版MAS诊断标准；②胎龄>36周，生后日龄<72 h；③出生体重≥2 500 g。

排除标准：①复杂性先天性心脏病；②先天性呼吸道畸形；③三到四级颅内出血；④宫内感染性肺炎；⑤湿肺；⑥生后严重窒息，Apgar评分<3分。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后即行机械通气，在机械通气的同时予以维持水电解质平衡、内环境稳定等对症治疗。

TTV组行TTV+SIMV+PSV通气治疗，参数设置：吸气峰压（PIP）15～25 cmH2O，呼气末正压（PEEP）3～5 cmH2O，呼吸频率（RR）25～45次/分，吸气时间（Ti）0.35～0.5 s，目标潮气量（VT）4～6 ml/kg，吸入氧浓度（FiO2）30%～60%。对照组行A/C模式通气，参数设置：PIP15～25 cmH2O，PEEP3～5 cmH2O，RR25～45次/分，Ti0.35～0.5s，FiO230%～60%。

所有患儿均在治疗前及治疗后6 h、24 h、48 h查动脉血气分析一次，记录PaO2/FiO2、PaO2/PAO2。两组患儿治疗期间均监测呼吸、心率、血氧饱和度，观察呼吸机相关性肺炎、肺气漏等并发症的发生。

1.3 统计方法

全部数据均在SPSS 19统计软件中进行分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 两组患儿动脉血气分析的比较

治疗前两组患儿PaO2/FiO2、PaO2/PAO2差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前相比，TTV组患儿治疗后6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患儿与治疗前相比，治疗后24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，TTV组患儿治疗后6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 两组患儿并发症比较

TTV组患儿呼吸机相关性肺炎和肺气漏的发生率低于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

新生儿吸入胎粪后肺和全身会产生一系列病理生理变化。可导致节段性肺不张、肺气肿、纵膈气肿、气胸等；也可引起继发性肺表面活性物质失活，造成肺萎陷，加重肺损伤。严重的MAS迅速出现呼吸衰竭，造成全身情况恶化。 国外资料统计，至少27%的MAS患儿需要气管插管机械通气[4]，通过机械通气保证机体有效通气，迅速控制肺部炎症，使呼吸肌达到充分的休息。MAS时常存在通换气功能障碍， PaO2/FiO2、PaO2/PAO2是反应肺换气功能的重要指标。国内研究报道，小潮气量通气治疗MAS，可缩短机械通气时间和住院时间，减少呼吸机相关性肺损伤的发病率和死亡率[5]。也有报道，高频振荡通气和常频间歇正压通气联合容量保证通气治疗MAS优于常频SIMV通气方式，但高频振荡通气和常频间歇正压通气联合容量保证在治疗MAS差异无统计学意义[6-7]。该研究TTV组治疗后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2较对照组明显增加差异有统计学意义（P<0.01），说明TTV+ SIMV+ PSV模式通气治疗比A/C模式治疗MAS效果更佳，能够更好地改善患者肺泡的通气功能，促进CO2和O2的交换，使患儿因缺氧引起的各种症状更好得以改善。TTV组患儿呼吸机相关肺炎、气漏发生率均低于对照组差异有统计学意义（χ2=4.236，P<0.05；χ2=4.026，P<0.05）。结果与国内研究一致[8]。

传统的A/C通气模式在治疗MAS时常需要较大的PIP和较大的VT，MAS时肺部病变不均一，过大的PIP和VT可使过度扩张的肺泡进一步扩张，导致气漏的发生。TTV+SIMV+PSV通气模式不同于A/C模式，先选择SIMV模式，患儿自主呼吸在触发窗内时机械给予支持。然后选择PSV，使不在触发窗内的呼吸也达到压力支持，根据患儿肺顺应性情况，设置支持压力，可设PIP的20%～100%。然后选择TTV，呼吸机传送所设置的潮气量，吸气容量增加，以补偿漏气，一般设置20%，避免过度补偿引起气漏综合征。呼吸机能自动连续监测胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次的吸气压力，使呼吸道压力水平尽可能低，减少正压通气的气压损伤[8]。

该研究证实TTV+SIMV+PSV通气模式和传统的A/C通气模式相比，能更快改善MAS患儿的氧合，疗效优于传统的A/C模式，减少了呼吸机相关性肺炎和肺气漏的发生率，在临床上值得推广。

[参考文献]

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[3] 邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：398-401.

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[5] 赵玉祥，戴艳，季东林，等.小潮气量通气联合允许性高碳酸血症治疗足月儿重症胎粪吸入综合征疗效观察[J].临床儿科杂志，2013，31（2）：123-125.

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[7] 毕仲江.高频振荡通气应用于胎粪吸入综合征治疗的临床观察[J].中外医学研究，2015（3）：37-38.

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（收稿日期：2015-04-10）

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