中老年梗阻性大肠癌的特点及手术治疗

【摘要】 总结8年来中老年梗阻性大肠癌的特点和外科治疗。 我院1999~2007年110例中老年梗阻性大肠癌的临床治疗资料。结果大肠癌梗阻占中老年急性肠梗阻的50．91％，居首位。梗阻发生部位以右半结肠区最多，占56．8％，左半结肠区仅占16．3％；所有患者均经手术治疗，其中一期切除吻合86例，占78．2％；短路手术21例，占19．1%；单纯造瘘术4例，占3．6%；死亡2例，死亡率为1．8％。提高对中老年梗阻性大肠癌临床特点的认识，正确地选择手术时机和合理的手术方式能获得良好的预后。加强围手术期各器官功能支持和营养代谢支持是减少死亡率的重要环节。重视中老年生理变化特点，警惕肿瘤所致的消化道症状，早期诊治大肠癌以减少肠梗阻发病率。

【关键词】大肠癌；肠梗阻；中老年；诊断；治疗

大肠癌的早期诊断比较困难且容易漏诊，当出现梗阻症状时已属晚期，需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于中老年人出现不完全或完全梗阻时又易忽视大肠癌的存在。现将我院自1999~2007年收治的110例梗阻性大肠癌患者作一简要分析。

1 资料与方法

我院自1999~2007年共收治大肠癌患者196例，其中有110例伴有完全或不完全的肠梗阻，占全部患者的56．1％。其中男69例，女41例，男女比例为1．72∶1。发病年龄50~87岁，其中50~59岁27例，60~69岁53例，70~79岁23例，80岁以上7例。全部大肠癌患者发病中位年龄为65．8岁。患者从有症状到出现梗阻的时间为5 d~2年，其中位数为2．5个月。发生梗阻的部位：右半结肠45例(40．9％)，横结肠14例(12．7％)，降结肠8例(7．3％)，乙状结肠33例(30％)，直肠10例(9．1％)。

本组患者均经手术治疗。其中行根治性手术84例，占78．2％；短路手术21例，占19．1%，单纯造瘘术4例，占3．6%。施行术中结肠灌洗46例，6例切口感染，4例腹腔感染及1例吻合口漏。本组死亡2例，死亡率为1．8％。

2 讨论

2．1 发病率 恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐步增加的趋势,据文献报道：上个世纪50~60年代约占全部肠梗阻的2．88％~3．0％，而近年来已上升到4．15％~6．20％。随着人们寿命的普遍延长，社会老龄人口比例急剧增加，为肿瘤的发生发展提供了第2个高峰期。上世纪50~70年代国内文献报告大肠癌的发病中位年龄在45岁左右，而本组资料为65．8岁，提高了近20岁。因此目前发生梗阻的大肠癌在向老年化发展。本组资料梗阻发生最多的年龄段为60~69岁，占48％左右。在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间中位数为2．5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，初期由于症状轻微，造成患者的病程更加隐匿，特别是当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊例数不少。所以中老年人随着年龄的增加，发生肠梗阻的机会更大。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如：大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。

2．2 梗阻发生部位 由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤引起的狭窄肠段困难，更容易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。但从本组资料分析，大肠癌发生梗阻以右半结肠最多，占41％左右，与传统的认识不同。分析原因：右半结肠发病率高，且多为肿块型，随着病程延长，肿块向肠腔内生长，造成肠腔阻塞，引起梗阻。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，容易忽视异常的胃肠道系统症状，造成腹泻、慢性贫血等右半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。

2．3 梗阻的特点 大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性：①不典型的腹痛：特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差;②呕吐不明显：因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物;③明显的腹胀：这是许多中老年人都具有的症状;④完全停止排气排便较少：往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现;⑤X线表现不典型：多表现为肠胀气，肠管扩张。从本组患者看，约80％以上的患者都曾有腹胀腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。对于中老年患者，特别是那些自觉症状与局部体征不典型的患者，由于其病情的轻重常与临床表现不一致，要警惕大肠癌的可能性。

2．4 误诊原因 梗阻性大肠癌的误诊率较高，其中的原因有：①中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，未予以重视造成就医时间晚;②大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，这些症状与肠炎病、肛门周围病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，往往延误诊断;③当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在;④医务人员的原因：未对中老年人出现梗阻的前期症状给予重视，没有详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。

2．5 手术方式的选择 手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于中老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。目前外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中一期吻合变得比较安全，术后患者的死亡往往是由于术中的污染以及其造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。不少外科医师由于缺乏经验，或分离粘连，或探查肿块是否活动、或在准备不足的情况下用多孔吸引器直接抽吸减压，往往造成过多的含细菌的结肠内粪便大量涌出至腹腔，使减压失败，腹腔污染。本组6例切口感染，4例腹腔感染，1例吻合口漏在术中都有减压不成功的状况。要使减压成功，我们的体会是：进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不做任何处理，观察其扩张的程度，气体及粪便的多少，肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出。笔者体会到，在距梗阻部位30~40 cm的部位，用肠钳阻断肠腔，选择梗阻近端肠壁血运好，相对炎症水肿不严重的部位，置入26号T形管，T管两臂约1 cm，中间剪孔1 cm，再接橡胶管引出体外，术野用中单保护，大便自然从管中流出。在距该管20 cm的近端，再置入同样T管1根，用甲硝唑和庆大霉素盐水进行节段性的肠腔冲洗，冲洗时间不超过20 min，冲洗液1 000~1 500 ml。本组46例采用该方法，因重视减压，腹腔及伤口没有污染或污染很轻，术后无一例发生感染及吻合口漏。另2例使用术中全结肠灌洗，也取得满意效果。在有效的节段性减压冲洗后，80％以上的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善，然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠一期吻合术。一期吻合的指征是：要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时没有张力。我们在放开近端的切缘之前，在距切缘10 cm处置肠钳阻断肠腔，注意用纱垫保护好伤口，打开切缘，用庆大霉素及甲硝唑进行局部肠腔冲洗，将粪便的残渣及黏膜皱褶间的污染物进行冲洗清理，黏膜冲洗的好处是在吻合的过程中没有粪便通过，缝针的针孔也不会有粪便的污染。

对于可以切除的肿瘤，应尽可能行根治性手术。本组患者一期切除率占78．2％，均无肠漏和严重腹腔感染发生。对于合并休克和体质很差的患者，手术要力求简单，我们采用一期切除肿瘤或造瘘术。对于不能切除的肿瘤，采用短路手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。合理术式的采用，能提高手术的成功率，减少手术死亡率，最大限度地提高治愈率，延长患者的生存时间，改善术后生存质量。 近年来中老年人大肠癌的发病率、梗阻性大肠癌发病率升高，大肠癌发病中位年龄后移，应该引起我们的重视。对于中老年人出现的肠梗阻的前驱症状要特别警惕大肠癌的存在。我们认为应扩大大便潜血及肛门指诊的检查，如果大便潜血及肛门指诊阳性或虽然阴性但临床症状不明诊断的，应进一步进行X线钡剂灌肠或窥镜的检查，以尽力提高大肠癌的诊断率。

推荐访问:梗阻 肠癌 中老年 手术治疗 性大