急诊重症病例特点及死亡危险因素分析

[摘要] 目的 分析急诊重症病例特点及死亡危险因素，为急诊工作的有效开展提供依据。 方法 采用回顾性分析方法，调查2011年1月～2012年12月重庆市巫山县人民医院急诊重症患者657例的基本及临床资料，根据预后分为生存组（n = 491）和死亡组（n = 166），比较不同预后患者的疾病谱及基础疾病情况，并采用单因素及多因素Logistic分析探讨与急诊重症患者死亡相关的因素。 结果 患者病死率为25.3%（166/657）。患者死亡构成比较高的疾病主要分布在神经系统（33.73%）、循环系统（31.32%）和消化系统（14.46%）。657例患者中伴随基础疾病者818例次，其中，伴随肝硬化、慢性心功能不全、脑血管疾病及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者病死率分别为54.17%、38.19%、31.51%、28.68%。单因素分析显示，年龄、发病时间、平均动脉压、呼吸、循环、肝肾、凝血功能障碍、电解质紊乱及酸碱平衡失调、格拉斯哥昏迷（GCS）评分及急性生理功能和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分均为急诊危重症患者死亡率的影响因素（P < 0.05）。多因素Logistic分析显示，呼吸（OR = 2.374）、循环（OR = 2.533）、肝肾（OR = 1.738）功能障碍及低GCS评分（OR = 1.691）、高APACHEⅡ评分（OR = 2.169）为急诊危重症患者死亡的危险因素，同时，40～60岁患者为死亡高发年龄（OR = 0.503）。 结论 与急诊重症患者死亡相关的危险因素较多，在临床工作中，对出现的危重症死亡危险因素的患者应引起临床工作者的重视，即时给予对症抢救治疗，挽救患者生命，降低病死率。

[关键词] 急诊；重症患者；回顾性分析；死亡危险因素

[中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0054-04

随着社会的发展，我国医疗水平逐年提高，加之人口老龄化问题突出，患者往往同时伴有多种疾病，发病突然，病情进展快，急诊医学作为近年新兴起的学科，在临床各专业的急性危重症患者抢救中占有重要地位，受到越来越多的重视[1-2]。急危重症患者抢救是急诊工作的重点，了解被抢救患者的一般情况、疾病特点情况，有利于合理利用急诊资源[3]，而通过对急危重患者死亡情况及危险因素分析，有利于实施有针对性的抢救措施，提高抢救成功率，为急诊工作的开展提供有利指导[4]。本研究分析急诊重症病例特点及死亡危险因素，旨在为临床急诊工作的合理有效开展提供依据，现将情况总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2012年12月重庆市巫山县人民医院（以下简称“我院”）急诊科急诊重症患者2251例临床资料，选择符合下列入选标准的内科急重症患者[5]：①由各种因素导致的循环功能衰竭，需要以特殊设备或药物维持者；②呼吸衰竭或可能发生呼吸衰竭，需要呼吸功能监测或应用呼吸机治疗者；③水电解质紊乱及酸碱平衡失调严重者；④心肺复苏后治疗者；⑤有其他死亡危险因素而需要紧急救治者；⑥患者在急诊抢救时间为2～48 h。排除院前死亡、入院后2 h内死亡以及超过48 h死亡者。依据上述情况共得到符合条件患者657例，其中，死亡166例。研究符合伦理学标准并得到医院伦理委员会同意。657例急诊重症患者中，男381例（57.99%），女276例（42.01%），男女比例约为1.4∶1，男性患者多于女性；年龄9～92岁，平均（54.61±14.22）岁，其中，男性年龄9～85岁，平均（52.74±11.03）岁，女性年龄16～92岁，平均（56.25±16.88）岁；按年龄将患者分为：<40岁（n = 117），40～60岁（n = 323）和>60岁（n = 217）；按疾病谱分类：神经系统疾病者188例（28.6%），循环系统疾病者179例（27.2%），呼吸系统疾病者101例（15.4%），消化系统93例（14.2%），肿瘤40例（6.1%），血液系统24例（3.6%），泌尿生殖系统15例（2.3%），中毒12例（1.8%），其他疾病5例（0.8%）。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，患者诊断均符合国际疾病分类第10次修订本（ICD-10）疾病诊断分类标准。对患者进行一般情况（性别、年龄、基础疾病）、疾病谱情况进行统计，并收集患者发病时间、平均动脉压、呼吸功能障碍、循环功能障碍、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、电解质紊乱及酸碱平衡失调、格拉斯哥昏迷（GCS）评分及急性生理功能和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分情况，探讨可能影响急危重患者死亡的危险因素。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关因素采用非条件多因素Logistic分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病谱及基础疾病与病死率病关系

657例患者中死亡166例，病死率为25.3%。患者死亡构成比较高的疾病主要分布在神经系统、循环系统和消化系统，占总死亡构成比的70%以上，与危重症患者的疾病分布情况基本一致。病死率较高的疾病主要为神经系统疾病（29.79%，56/188）、循环系统疾病（29.05%，52/179）和消化系统疾病（25.81%，24/93），提示急诊中出现该系统疾病时应引起医生的高度重视。见表1。

657例患者中伴随基础疾病者818例次，其中伴随高血压163例次，糖尿病105例次，慢性心功能不全144例次，慢性阻塞性肺疾病（COPD）129例次，脑血管疾病73例次，慢性肾功能不全97例次，肝硬化24例次，其他83例次，提示高血压、慢性心功能不全及COPD为急诊重症患者的主要伴随疾病。伴随肝硬化、慢性心功能不全、脑血管疾病及COPD的患者病死率较高，分别为54.17%、38.19%、31.51%、28.68%。见表2。

2.2 急诊危重症患者死亡相关因素分析

2.2.1 单因素分析 对可能影响急诊危重症患者病死率的因素行χ2检验，结果显示，年龄、发病时间、平均动脉压、有呼吸、循环、肝肾、凝血功能障碍、电解质紊乱及酸碱平衡失调、GCS评分及APACHEⅡ评分均为急诊危重症患者病死率的影响因素（P < 0.05）。见表3。

2.2.2 多因素Logistic分析 将单因素分析有意义的变量作为自变量（X）进行赋值，并引入回归模型。年龄：<40岁=0，40～60岁=1，>60岁=2；发病时间：<12 h=0，≥12 h=1；平均动脉压：70～105 mm Hg=0，<70或>105 mm Hg=1；GCS评分：12～15分=0，8～<12分=1，<8分=2；APACHEⅡ评分：<15分=0，15～<20分=1，≥20分=2；其他二分类变量：无=0，有=1。将不同预后作为因变量（Y）进行赋值，存活=0，死亡=1。多因素Logistic分析显示，呼吸、循环、肝肾功能障碍及低GCS评分、高APACHEⅡ评分为急诊危重症患者死亡的危险因素，同时，40～60岁患者为死亡高发年龄，应引起急诊工作者的重视。见表4。

3 讨论

本研究657例急诊重症患者中，男女比例为1.4∶1，男性虽稍多于女性，但差异不大，这与国内其他研究结果不同[6-7]，可能与本研究样本选择是未将外伤患者纳入研究范围有关。657例患者平均（54.61±14.22）岁，按年龄将患者分为三组：<40岁，40～60岁和>60岁。单因素分析显示，不同年龄急诊危重症患者死亡率差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步行多因素Logistic分析可知，40～60岁为急诊死亡高发年龄（OR = 0.503），提示急诊临床工作者对该年龄段危重患者应引起重视，留意其病情进展，即时开展治疗。<40岁和>60岁急诊危重症患者数分别为119例和217例，表明急诊重症患者有老龄化趋势。虽本研究中老年患者病死率未超过40～60岁患者，但由于老年人各器官功能衰退，且常伴有多种基础疾病，给抢救治疗带来了一定难度[8]。因此，在以后的工作中应针对此种情况进行相关培训，完善急救流程，从而最大限度的挽救患者生命[9]。

通过对患者疾病谱的分析可知，急诊重症患者的主要疾病构成为神经系统疾病、循环系统疾病及呼吸系统疾病。将不同预后患者进行分组调查发现，占总死亡构成比70%以上的疾病分布在神经系统、循环系统和消化系统，肿瘤及泌尿生殖系统患者病死率较高，但由于患者疾病分布较少，使其所占死亡构成比较低。李小宇等[10]研究显示，神经系统（40.5%）、猝死（12.9%）、呼吸系统（12.2%）及心血管病（11.6%）为首都医科大学宣武医院急诊科死亡患者的主要疾病构成，与本研究结果基本一致。多因素Logistic分析显示，呼吸、循环、肝肾功能障碍为急诊危重症患者死亡的危险因素，患有该系统疾病患者的病死率是未患该系统疾病患者病死率的2.374、2.533和1.738倍。神经系统疾病以脑卒中为主，循环系统疾病以心力衰竭、心肌梗死等为主，该种疾病发病突然，进展快，严重威胁患者生命，在急诊中常见，需从急诊科医务人员配备和技术建设上提高对其的重视，即既要注重全科人才的培养，又要参考疾病的构成梯次，做到一专多能[11]。要鼓励对循环、呼吸、神经及消化系统疾病的研究，将其作为急诊科学科建设的重点，不断完善这些疾病的诊断和救治，以推动急诊整体医疗的不断提高[12-14]。

GCS评分主要用于评价患者昏迷程度，满分为15分，12～15分为轻度昏迷，8～<12分为重度昏迷，<8分为重度昏迷。APACHEⅡ评分作为一类评定各类危重症患者病情严重程度及预测预后的客观体系被广泛应用，APACHEⅡ得分越高提示患者病情越严重预后越差，APACHEⅡ≥21分一般提示为病情高危患者。本研究单因素分析显示，急诊抢救患者生存及死亡组GCS及APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P < 0.05）；Logistic分析表明，低GCS评分、高APACHEⅡ评分为患者死亡的危险因素，OR值分别为1.691和2.169。宋祖军等[5]采用非条件Logistic分析探讨急重症患者死亡危险因素显示，GCS评分及APACHEⅡ评分均为患者死亡的危险因素，OR值为1.554和2.707（P < 0.05）。与本研究结果基本一致。

本研究为回顾性研究，仅收集了巫山县人民医院一家单位的患者资料，存在一定偏倚，同时与其他医院的研究结果可能存在不符之处。急诊工作的完善及科室建设是长期而艰巨的任务，需要国内开展相关的大型多中心研究，从而更好的指导实践，切实为挽救急诊危重症患者的生命做出努力。

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（收稿日期：2013-03-12 本文编辑：李继翔）

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