补肾活血方治疗帕金森病的临床研究

[摘要] 目的 观察补肾活血方治疗帕金森病的临床效果。 方法 选择西安交通大学第二附属医院2006年9月～2012年9月门诊及住院帕金森病患者70例，将其随机分为治疗组（35例）和对照组（35例），治疗组给予补肾活血中药和西药美多巴，对照组单用美多巴，疗程均为3个月，采用英国帕金森病学会脑库帕金森病临床诊断量表（UPDRS）对两组患者治疗前后的症状进行评分；同时观察两组患者的非运动症状，包括失眠、便秘、多汗、精神障碍、乏力、不明原因导致的疼痛、认知障碍等的发生率。 结果 治疗组用药前后的UPDRS评分差较对照组大，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后治疗组的非运动症状，如失眠、便秘、多汗、乏力的发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而精神障碍、不明原因导致的疼痛、认知障碍等虽较对照组有所降低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 补肾活血方可明显改善帕金森病患者的运动症状，同时对于非运动症状如失眠、便秘、多汗、乏力等亦有明显的改善。

[关键词] 帕金森病；美多巴；药物治疗；中西医结合

[中图分类号] R742.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0099-04

帕金森病（Parkinson disease，PD）又称震颤麻痹，是多发于中老年人的一种渐进性中枢神经系统变性疾病。以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等运动症状为主要临床表现。目前我国PD患者总人数已超过200万[1]。西医的药物治疗一直以复方左旋多巴替代为主，然而该疗法虽能在短时间内改善运动症状，但不能控制病程的进展。同时，还存在着随服药时间延长药效递减的问题，出现运动波动（开关现象、剂末现象）、异动症以及精神障碍等不良反应，使患者难以耐受[2]。另外，PD患者多伴有精神障碍、失眠、流涎、多汗、便秘、乏力、不明原因导致的疼痛等非运动症状。以前对于PD患者的非运动症状关注不够，近年来随着对PD研究的深入，笔者认识到这些非运动症状有时甚至比运动症状对PD患者生活质量的影响更大，甚至成为致残的主要原因[3]，而现有的药物治疗均对这些症状无效。本研究临床应用补肾活血方联合美多巴治疗PD患者取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均来自西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）2006年9月～2012年9月干部病房神经内科门诊及住院患者，共70例，病程1～6年，平均3.8年；其中初治23例，服用美多巴1～2年28例，服用美多巴2～5年19例。按照随机数字表法将患者分为治疗组及对照组，各35例。治疗组中，男20例，女15例；年龄63～78岁，平均（67.52±7.68）岁；Hoehn-Yahr分级1.0级3例，1.5级6例，2.0级19例，2.5级3例，3.0级4例。对照组中，男22例，女13例；年龄62～75岁，平均（66.43±7.52）岁；Hoehn-Yahr分级分别为2、7、18、4、4例。两组患者入组时性别、年龄、病情轻重比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），说明两组患者具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照英国帕金森病学会脑库《帕金森病诊断标准》执行；中医诊断标准参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》（试行）[4]。

1.2.1 病例纳入标准 ①符合诊断标准确诊为原发性PD患者，在静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势平衡障碍四主征中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称；②年龄在50～80岁之间，Hoehn-Yahr分级1～3级的我院门诊及住院患者；③应用左旋多巴治疗有效。

1.2.2 病例排除标准 ①症状性PD，包括血管源性、药物性、感染（脑炎后）、缺氧、中毒、代谢、外伤、肿瘤等原因引起的PD；②帕金森叠加综合征，包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮层基底节变性、路易体痴呆等；③有严重的心、肝、肾疾病、内分泌和代谢疾病、造血系统疾病、恶性肿瘤患者；④原用美多巴剂量超过试验剂量者；⑤患有精神疾病不能配合者；⑥不能耐受治疗者。

1.3 方法

对照组：美多巴片（上海罗氏制药有限公司生产）每天375～750 mg，分3～4次口服；治疗组：在对照组基础上加服补肾活血方（制首乌30 g、益智仁12 g、黄精15 g、熟地15 g、银杏叶20 g、地龙15 g、丹参30 g、郁金12 g、川芎15 g、生山楂12 g），每日1剂，水煎至400 mL，早晚各200 mL，疗程均为3个月。两组均常规用药控制血压、血糖、血脂等指标。

1.4 观察指标

①两组均采用国际统一的帕金森病评定量表（UPDRS）对治疗前后的运动症状进行评分，计算出治疗前后的评分差，并与对照组进行比较。②观察两组治疗前后美多巴的用量变化情况。③观察两组患者的非运动症状，包括失眠、便秘、多汗、精神障碍、乏力、认知障碍、不明原因导致的疼痛等症状的发生率。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后UPDRS评分比较

两组UPDRS评分用药前比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组在治疗前后UPDRS的评分差为（11.72±3.21）分，高于对照组的（5.35±3.83）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组美多巴用量的变化比较

治疗组美多巴用量减少的有23例，占该组的65.71%；而对照组美多巴用量减少的仅有3例，占该组的8.57%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组非运动症状发生率比较

治疗后治疗组中失眠、便秘、多汗、乏力的发生率较对照组均有降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；精神障碍、不明原因导致的疼痛、认知障碍的发生率虽较对照组有所降低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

PD起病隐袭，多发于中老年人，随着年龄的增长发病率逐渐增高，流行病学调查显示，65岁以上的老年人群患病率约为2%，严重威胁着中老年人的健康，并给家庭、社会带来沉重的负担[5]。迄今为止，PD确切的病因及发病机制尚不十分清楚。其主要病变在黑质和纹状体的多巴胺通路上，主要病理变化是中脑黑质的多巴胺能（DA）神经元的进行性丢失，以及残存的神经元胞浆内路易小体形成，导致多巴胺耗竭及胆碱能系统活力相对增强，主要临床特征为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常等[6]。国内外研究认为，PD患者黑质多巴胺能神经元变性与线粒体功能障碍、氧化应激、蛋白质过度表达和聚集、免疫异常、细胞凋亡等一系列事件有关[7]。

PD临床表现包括运动症状和非运动症状。以往的研究主要集中在PD患者静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等运动症状方面， 药物治疗尤其是西药治疗亦集中在改善运动障碍方面[8]。该病除了运动症状以外，随着疾病的进展，所有患者几乎不可避免地会出现非运动症状。有些非运动症状不仅出现在PD早期患者中，而且会成为疾病的首发症状，甚至出现在疾病之前。2003年Braak等研究发现，PD患者除黑质纹状体系统发生多巴胺能神经元变性外，其他多个部位均可累及[9]。Braak等按路易小体出现的顺序将PD的病理过程分为6个发展阶段：第一阶段累及嗅球、嗅前核及迷走神经背核，导致嗅觉异常及便秘；第二阶段病变发展到下位脑干，被认为是PD患者产生幻觉、抑郁、睡眠障碍、自主神经功能失调及疲乏的关键区域；第三、四阶段病变累及中脑黑质及其他深部核团，表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等典型的PD运动症状；第五、六阶段病变累及边缘系统及新皮质，此时患者可有明显的精神症状，如抑郁、认知功能下降、幻视等[9]。在实际工作中笔者观察到，不少PD患者在典型的运动症状出现之前即有嗅觉障碍、便秘、抑郁、失眠等非运动症状出现[10]。也为Braak等提出的六个病理阶段提供了临床支持[11]。这些非运动症状涉及到精神、情感、自主神经、认知、睡眠及感觉等多个系统，并非完全是PD的并发症，与PD的运动症状在发病机制上是密切联系的。这些非运动症状和运动症状一样对患者的生活质量造成很大影响，有时甚至是致残的主要原因，因而越来越受到关注[12]。而西药对这部分症状的改善往往收效甚微。

中医学将PD归属于“震颤、振掉、肝风、颤振”等范畴，认为其病因与风、寒、痰、瘀、火等有关。《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《医学纲目》记载：“风颤者，风入于肝脏，经脉上气不守正位，故使头手面摇手足颤掉也。”明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中首次把表现为震颤的疾病统一命名为“颤振症”：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”这是对PD主要临床表现及中医病机的认识，比英国医生帕金森（James Parkinson）于1817年的描述早约300年。清代王肯堂《证治准绳·颤振》中指出“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫年老阴血不足少水不能制肾火，极为难治”，阐述了PD的发病特点、病因病机和预后。

PD患者大多为老年人，老年人本身肝肾不足、气血亏虚，在此基础上肝失所养，肝风内动，从而导致本病。中西医结合大家张锡纯在《医学衷中参西录》说：“人之脑髓空者，……知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也。”指出肢体运动功能障碍与脑精髓衰少有关。中医认为肾主藏精，精生髓，脑为元神之府，髓之海。肾精是中医脑形成的物质基础，脑髓之源于肾，若肾精不足，髓海空虚，脑失所养则会产生精神思维和肢体运动障碍等种种病变。本病起病隐袭，病程缠绵，患者的症状往往从单侧肢体开始，呈“N”字形进展，逐渐累及双侧及躯干全身，符合中医“久病多虚，久病多瘀”、“久病入络”的观点。笔者结合多年临床经验认为，PD病位在脑，基本病机为肾精亏虚，脑髓受损，瘀血阻络。肾虚为本，血瘀为标，肾虚与血瘀的病理状态贯穿于PD的发生、发展全过程。从而提出了补肾化瘀法治疗本病，并据此研制成补肾活血方。方以制首乌、益智仁、熟地共为君药，滋补肾精、益智醒脑；银杏叶、川芎、丹参、山楂行气活血、化瘀通络，共为臣药，以助君药补肾益脑，活血通络。佐以黄精补肾健脾，郁金祛痰化浊，地龙利湿通络。诸药合用，共奏滋补肾精、化瘀活血、涤痰通络之功效。现代药理学研究表明，何首乌提取物对MPTP所致的PD小鼠的运动功能有改善作用，推测可能与何首乌能抑制B型单胺氧化酶（MAO-B）的活性，使脑内DA的含量增加有关[13]。丹参能改善微循环，提高脑血流量，有效促进体内Bcl-2基因的上调，减少PD移植神经元的凋亡[14]。银杏叶中的银杏黄酮苷能够清除自由基，具有抗氧化应激的作用；白果内酯能够提高神经传导速度，促进神经递质的不断更新[15-17]。

本研究结果表明：补肾活血方联合美多巴治疗PD疗效优于单用美多巴。补肾活血方有助于改善PD患者的运动症状，能减少美多巴用量和减轻毒副作用，提高临床疗效。同时对于失眠、便秘、多汗、乏力等多数非运动症状亦有明显的改善，而对于抑郁焦虑等精神障碍、不明原因的疼痛、认知功能下降等改善不明显，可能与样本量小、观察时间短等有关，今后还需进一步研究。

综上所述，中西医结合在PD治疗上能够相互补充、取长补短，具有“减毒增效”的作用。

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（收稿日期：2014-03-14 本文编辑：张瑜杰）

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