免充气低创前胸入路腔镜甲状腺切除术

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【摘要】 目的 探讨颈前皮瓣细线悬吊(免充CO2 气体)建立皮下手术空间,经缩短的胸乳入路行腔镜甲状腺手术的临床价值。 方法 对41例甲状腺疾病,其中结节性甲状腺肿29例、甲状腺瘤11例，原发性甲状腺功能亢进1例, 取缩短的胸乳入路 (前胸切口到胸骨上窝的皮下隧道的长度恰好是通用戳卡的长度)，并缩小颈前区分离的范围，利用30 ProleneTM缝线悬吊颈前区皮瓣形成手术空间完成甲状腺次全切除手术。 结果 41例手术均成功完成,无中转开放手术。手术时间50～150 min,平均(755±16) min,术中出血5 ～30 ml,平均(10±4)ml。术后恢复顺利。41例随访3～24个月, 平均(122±36)个月, 无并发症发生, 美容效果较好。 结论 免充气低创前胸入路腔镜甲状腺切除术是一种安全可行的手术方法。与通常的腔镜甲状腺手术比较，该术式避免术中充注CO2 气体所引起的相关并发症,且手术创伤小。虽然其手术空间较充气法稍小,但手术的进行基本不受影响。

【关键词】 甲状腺疾病；免充气; 内镜; 胸乳入路; 甲状腺切除术

Endoscopic thyroidectomy via shorten breast approach using thin suture and gasless anterior neck skin lifting method ZHANG Hao，ZHANG Yunsheng，JIN Xiongwei, et al.Department of General Surgery, Dongguan Kanghua Hospital, Dongguan 523080,China

【Abstract】 Objective To study the benefits and drawbacks of endoscopic thyroidectomy via shorten breast approach by using gasless anterior neck skin lifting with method Methods A total of 41 patients with thyroid diseases were eolled in this study, including 29 cases of nodular goiter, 11 cases of thyroid adenoma and 1 cases of primary hyperthyroidism All the cases underwent endoscopic subtotal thyroidectomy through shorten breast approach (Usual trucar can exactly reach the suprasternal fossae through subcutaneous tunnel) and diminished subplatysmal dissections, while the operational space was established by using some ProleneTM suture to mechanically suspend and retract the anterior neck skin Results The endoscopic subtotal thyroidectomy was completed successfully in all of the cases without conversion to open surgery The metion an operation time was (755±16) minutes (ranging from 50 to 150 minutes) Intraoperative blood loss was 5 ～30 ml,mean (10±4)ml Post operational recovery was satisfying in all the patients, The patients were followed up for 3～24 monthes, mean(122±36) monthes after the operation during which no complications occurred and cosmetic outcome was advantage Conclusion Endoscopic thyroidectomy via shorten breast approach using gasless anterior neck skin lifting method is a feasible and safe procedure By using the method, CO2 insufflation related complications can be avoided, and less invasive over conventional laparoscopic surgery Although the operational space established by this method is relatively small, the operation can be completed without much difficulty

【Key words】 Thyroid disease; Gasless; Endoscopy; Breast approach; Thyroidectomy

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作者单位：523080 东莞康华医院普外科

通讯作者：张浩 腔镜甲状腺切除术经国内外许多研究结果证明腔镜甲状腺手术是安全、可靠、美观的手术［12］。但是，也存在一些有争议的问题。如腔镜甲状腺手术要在胸前区、颈前区分离较大的范围人造术腔，这是否属微创手术［34］。术中使用CO2造气腔可出现高碳酸血症、广泛皮下气肿、纵隔气肿、脑水肿、气体栓塞等并发症［5，6］。虽然严重的并发症发生率很低,但是近期有证据证明充气腔镜手术中，出现静脉气体栓子的现象可达6%~100%，存在潜在的气体栓塞的风险［7］。因此，我们设计一种既能满足手术操作要求又尽可能小的手术空间，在免充气条件下完成甲状腺切除术的手术方式。2010年1月至2011年12月我科实施了41例免充气低创前胸入路腔镜甲状腺切除术，取得良好的手术效果。现报告如下。

1 资料与方法

11 临床资料 41 例中男13 例,女28例, 21～60 岁,平均(32±7)岁。术前均行超声、CT检查，其中6例行穿刺活检术排除恶性肿瘤。甲状腺肿块大小10~40 cm，其中双侧多发性结节26例、单发性结节14例，行双侧甲状腺次全切除术27例，单侧甲状腺次全切除术14例。术后病理证实：结节性甲状腺肿29例、甲状腺瘤11例，原发性甲状腺功能亢进 1例,

12 手术方法

121 术前准备 术前常规检查,包括血、尿常规,肝肾功能,血糖,电解质,胸片,心电图,凝血功能等。术前准备包括备皮,禁食12 h, 放置导尿管，术前30 min 内预防性应用抗生素1次。

122 手术方法 41例均为静脉吸入复合全身麻醉, 患者取颈肩部垫高仰卧位,术者位于患者两腿之间，持镜手立于右侧，另一助手位于左侧。切口选择：在双侧乳头至胸骨上窝连线上，于距胸骨上窝11 cm(通用戳卡长度)处，分别取05 cm斜行切口。另于相同距离(左/右)胸骨旁取斜行切口10 cm。在皮下脂肪层与肌筋膜之间，分别用直形肠钳钝性推出3条皮下隧道达胸骨上窝。分别植入05、10 cm直径的戳卡。于颈阔肌的深面用超声刀分离颈前区皮瓣，同时用吸引器辅助支撑皮瓣和吸引水雾。向上分离达舌骨,两侧分离到胸锁乳突肌内侧缘, 利用30圆针普理林(ProleneTM)缝线贯穿缝合颈前区皮瓣，将其悬吊起来，形成颈前区皮下手术操作空间(附图1)。用超声刀充分分离胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间隙，纵行切开颈白线,必要时可于近舌骨处离断部分患侧胸骨舌骨肌,剪开甲状腺外科被膜,暴露甲状腺,用超声刀切开甲状腺峡部,先游离甲状腺下极,尽量远离喉返神经区域,用超声刀凝固切断下动静脉,可在颈外加用30圆针普理林缝线悬吊颈前肌协助显露甲状腺;接着从下外侧向上游离甲状腺,用超声刀切断甲状腺中静脉,用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转,将甲状腺直接切开,切除甲状腺前侧的大部分腺体,保留背侧的少量腺体组织,离断Berry韧带,切开到上极时,从后面暴露甲状腺上动脉,用超声刀凝固切断之,切除的标本放在标本袋中取出。再用相同的方法切除另一侧甲状腺。切除90% ～95%的腺体,甲状腺创面不需要缝合, 可吸收缝线缝合颈白线,将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处,再将引流管从左侧切口引出并经予固定, 完成甲状腺切除手术。

2 结果

41例均完成腔镜下甲状腺次全切除术(行双侧次全切除术27例，单侧14例),其中结节性甲状腺肿患侧施行甲状腺次全切除术26例,甲状腺功能亢进症1例施行双侧甲状腺次全切除术。手术时间50～150 min,平均(755±16) min。术中出血5 ～30 ml,平均(10±4)ml。术后流量50～150 ml, 平均(75±18) ml，术后48～72 h内拔出引流管。术后恢复顺利, 术后无喉上和喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、气管损伤、皮下气肿、皮下积液、伤口感染。住院时间5～7 d,平均68 d。41例随访3～24个月,平均(122±36)个月,局部美容效果较好,无复发,无甲状腺功能低下。

3 讨论

腔镜甲状腺切除术由于其切口小、切口部位隐蔽，可以避免传统手术在颈部留下手术瘢痕，满足人们对美容的要求；因此，该手术普遍为人们所接受。［12］。但是，此手术方式仍有一些基础性问题存在着争议。如胸前区、颈前区皮瓣分离范围较大，造成较大的创伤。可能出现皮下积血、积气，表皮麻木，皮下紧缩感等。为了减少皮瓣分离造成的损伤，我们将通常的腔镜甲状腺切除术皮瓣分离的范围［8］的基础上作一些改进(图2)：①在胸前区将前胸乳晕切口上移，使从切口植入戳卡(通常长度11 cm)后刚好能达到胸骨上窝。隧道缩短后，可避免在胸骨前分离术腔。可减少因隧道过长，对器械操作的范围和灵活性的影响；以及减少器械反复出入过程中，对超出戳卡长度的隧道周边组织的损伤。②在颈前区将皮瓣分离范围也略缩小，由原来双侧需分离到胸锁乳突肌外侧缘。改为在中上段胸锁乳突肌处仅分离至内侧缘，胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间则作充分分离，使胸锁乳突肌与颈前皮瓣在悬吊时一同被牵带起来，以利于深部肌肉的分离和甲状腺的显露。

图1 免充气低创前胸入路腔镜甲状腺切除术

图2 常规与改进后腔镜甲状腺切除分离隧道及术腔范围的示意图比较

腔镜甲状腺手术的术腔是在正常组织间分离出来的腔隙，用CO2气体充气膨胀形成的术腔。因此，较有自然腔隙的胸腹腔内的腔镜手术，更容易发生充填CO2气体所造成的并发症。有文献报道气腔内压力可影响颈静脉、颈部淋巴回流，甚至发生脑水肿。CO2的吸收出现高碳酸血症。术中术后可出现广泛皮下气肿、纵隔气肿、气体栓塞等。虽然在临床上出现严重的并发症并不多见。不过，近期有些学者应用经食管的超声多普勒检查(TEE)对部分充CO2气体的腔镜手术进行术中监测发现：出现静脉气体栓子的现象可达6~100%，虽然没有出现明显的生命体征和心电图的改变，但是有潜在的气体栓塞的风险［7］。因此，应用CO2充气的手术是有一定并发症的，而潜在的风险仍需进一步的研究。

应用免充气的甲状腺腔镜手术可以完全避免这类并发症和潜在的风险。目前，免充气的腔镜甲状腺手术，在文献中大体可分为两种：①直接取颈部小切口或锁骨下切口，采用拉钩或改进的类似拉钩的装置牵拉悬吊颈部皮瓣支撑术腔进行手术。此类手术不属于严格意义的腔镜甲状腺手术。因为其切口位置仍在颈部或颈部附近与传统开放性甲状腺切除手术几乎没有区别，只是借助腔镜器械完成手术。达不到美观的效果。②取前胸或腋窝切口，用克氏针贯穿颈前皮瓣加用其他装置悬吊进行手术。其切口远离颈部，这才是真正意义的免充气腔镜甲状腺手术方式。此法容易有气管损伤，显露效果不佳，及颈部易留点状白色瘢痕。笔者以30普理林缝线(圆针)贯穿缝合颈前区皮瓣并悬吊之，一般可以达到满意的显露效果(附图1)。此法悬吊牵引部位可任意选择，必要时可多处同时悬吊。牵拉肌肉时可加用垫片(2~3 cm 14#乳胶管)以增加显露效果。30普理林缝线(圆针)造成的损伤与一般51/2#注射针头的针眼相同，故一般不会留下任何瘢痕。本组41例手术术中悬吊的效果均较满意，无一例中途改为充气维持术腔。通过临床实际应用，我们认为细线悬吊法造术腔安全有效、可靠实用，而且创伤小无瘢痕。

本术式需注意的问题是：①分离的皮瓣范围缩小后，整个

术腔变小，对手术者的操作技术提出了更高的要求，尤其是扶镜手和术者的默契配合。②术中应用超声刀产生的水雾不易散去，故在超声刀工作时应给予持续吸引。③前胸部的切口由于局部皮肤张力大容易形成瘢痕，故应避免在胸骨正中取切口、切口缝合时注意保护皮缘、皮下减张缝合处理、勿使用不可吸收的缝线。即按皮肤美容缝合的要求缝合可达到较好的效果。

总之，笔者认为腔镜甲状腺切除术的发展要尽量体现微创手术的概念，应该尽可能缩小手术的损伤范围。免充气的腔镜手术可规避一些可能发生的并发症，在人造术腔的腔镜手术中则更为突出。免充气的术腔的支撑有很多方式，不过，最简单有效的方法应该是最好的方法。因我们认为免充气低创前胸入路的甲状腺切除手术是可行的，有一定的实用性、先进性，值得推广应用。

参 考 文 献

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［2］ Bellantone R, Lombardi CP, BossolaM, et al.Videoassisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. ArSurg, 2002, 137(3): 301304.

［3］ Tan CT, Cheah WK, Delbridge L“Scarless”(in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidencebased review of published techniques Word J Surg, 2008, 32(7): 13491357.

［4］ Gottlieb A, Sprung J, Zheng XM, et al.Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation. Anesth Analg, 1997, 84(5): 11541156.

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［8］ 王存川 普外科腹腔镜手术彩色图谱 第1版 北京：科学出版社, 2005:223. 骨

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