我国家庭医生健康管理模式在慢性病管理中的应用研究进展

【摘 要】随着社会经济的发展、生活方式和工作方式的改变、人口老龄化的进程，我国的疾病谱和死因构成已经发生了极大的变化，慢性疾病的发生率、患病率、死亡率逐年上升[1]。《2008年世界卫生报告》中呼吁发展中国家重振以人为本的初级卫生保健（parimary health care，PHC），要解决卫生保健的不公平和低效率的问题。为居民提供综合、连续、以病人为中心的初级卫生保健服务，有利于改善病人的生活质量和健康结局。家庭医生服务模式在提高居民健康水平、改善医患关系、增强医患互动、提高居民满意度等方面可发挥重要的作用。

【关键词】家庭医生;健康管理;慢性病

【中图分类号】 R197【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）01-0287-02

随着社会经济的发展、生活方式和工作方式的改变、人口老龄化的进程，我国的疾病谱和死因构成已经发生了极大的变化，慢性疾病的发生率、患病率、死亡率逐年上升[1]。《2008年世界卫生报告》中呼吁发展中国家重振以人为本的初级卫生保健（parimary health care，PHC），要解决卫生保健的不公平和低效率的问题。为居民提供综合、连续、以病人为中心的初级卫生保健服务，有利于改善病人的生活质量和健康结局。家庭医生服务模式在提高居民健康水平、改善医患关系、增强医患互动、提高居民满意度等方面可发挥重要的作用。

1 家庭医生的背景

在发达国家，健康管理已经成为医疗体系中非常重要的组成部分，对于慢性病的管理，效果更为明显。

目前健康管理已经成为一个非常广泛的概念，伴随着保险行业的发展，健康管理已是细分程度非常高的行业。在美国，政府将健康管理覆盖全民，其健康管理计划被称为“健康人民”，主要目的包括：一是尽可能地提高生活质量;二是尽可能地延长寿命;三是尽可能地消除健康差距[2]。经过数十年的不断探索和发展，美国健康管理服务已逐渐形成较为成熟的体系和思路。

进入上个世纪末，芬兰、英国、德国、日本、韩国等国家逐步形成了具有各个国家特色的不同形式的健康管理组织。芬兰政府自1972年开始发展以社区为基础的新型健康管理模式，潜移默化的影响人们对更加健康的生活方式的选择，目前已经推广至全国。与美国不同，德国将健康医疗保险和预防医学等其他健康内容结合，在强有力的医疗费用保障基础上，不仅支持疾病支付和康复治疗，对民众进行健康知识的普及教育，有效控制慢性病的患病率。英国的人口老龄化问题非常严重，因此，英国政府在很早就建立了较为完善的针对老年人的健康管理服务体系，鼓励老人居家养老和接受护理。日本也是较早开展健康管理的国家之一，其健康组织繁多且体系成熟，日本政府将健康管理列入法律条文中，建立完善的“健康促进体系”;在日本，以家庭为单位，居民普遍享有来自健康管理组织提供的长期跟踪回访服务，日本的健康管理也取得了非常好的效果，日本也成为世界上最长寿的国家之一。韩国则充分利用网络技术建立强有力的健康信息平台，有效促进健康信息共享，大大提高了健康管理的效率。

在我国，具有现代意义上的健康管理是最近10年才开始兴起，虽然起步较晚，但是行业的发展异常迅猛。2003年，我国召开了“健康管理与医疗保险高层论坛”，使“健康管理”受到劳动部、人事部、卫生部的高度重视，越来越受到政府的重视和支持，也慢慢被社会接受和认可，截止2016年，已舉办七届“健康管理与健康保险高层论坛”。目前国内有很多地方在探索并实践家庭医生服务健康管理与临床路径模式的合作应用，取得了良好的效果，为家庭医生服务模式的改进提供了科学依据与参考。

随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国医药卫生事业面临着一系列的问题，包括人口老龄化、疾病普遍化、慢性疾病高发、城镇化和生态环境改变，以往传统的以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足慢性疾病患者对长期、连续的健康管理的需求。2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[3]由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等七部门联合发布，主要目标包括：（1）2016年，在全国200个公立医院综合改革试点城市率先开展家庭医生签约服务;（2）优先覆盖老年人、儿童、孕（产）妇、残疾人群等，同时重点开展针对慢性病患者（包括结核病、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等）的服务。

2 家庭医生在慢性病管理中的应用

2.1 慢性病管理的特点

慢性疾病具有病因复杂、治疗周期长、治愈率低、复发率高等特点，因此慢性病防治工作不仅需要医务人员的专业服务，更重要的是患者及其家人的自我管理[6]。研究表明;多数慢性病的发生与生活方式密切相关，没有特异性的预防或治疗手段，患者一旦发病，就需要与疾病进行长期的对抗，进行终身的治疗和健康管理。受目前卫生资源的限制，以往传统的以医院和疾病为中心的医疗卫生服务是由医生负责的单向管理，效果有限，难以满足慢性病患者对长期、连续的健康管理的需求[4]，必须探索新的健康管理模式来尽量减轻患者的临床症状，提高生活质量，延长生命。有研究者提出慢性病的管理最有效的方法是充分调动患者的自我管理能力，强调患者在疾病治疗过程中作为积极的参与者作用。自我管理方法在国外开展较早，在1993年，美国斯坦福大学Kate Lorig博士研究开展一个针对关节炎患者的健康教育课程，也就是“关节炎自我管理计划”，后来逐渐发展了针对各种疾病的self management计划。而我国也开展了相关研究。尽管慢性病的自我管理的研究取得了一定的效果，但其效果亦存在着一定的争议。尤其是考虑到慢性疾病患者多数年龄偏大，老年人可能对于健康观念存在一定的偏差、记忆力和理解能力下降、接受健康教育的途径受限、对于问题的认知能力和自我管理能力下降，这些因素都有可能影响慢性疾病的控制效果。因此，慢性病的有效控制必须有系统、规范、针对性强的健康管理和个体化的治疗。

2.2 家庭医生在慢性病管理中的作用

家庭医生式健康管理服务是以家庭医生为主要负责人，以居民的健康为主要工作内容，在自愿平等的基础上医生与居民建立契约关系的服务模式[5]。签约后，医生可通过对签约居民的定期随访，及时了解居民的健康状况，居民也可以随时进行健康咨询，最终使居民和社区医务人员间建立和谐、稳定的关系。

目前国内各地已开展家庭医生服务实践，主要做法有两类：一是以自愿签约为基础的家庭医生制度，比如深圳市。通过建立“团队一站式”的社区卫生服务，签约具名可以享受“优先挂号、优先接诊、优先检查、优先住院”的医疗服务。二是以社区医疗机构为基础上的家庭医生服务。患者可以就近选择1家社区卫生服务机构作为定点单位，签约患者可以享受更优惠的报销待遇，社区卫生机构对签约患者免收挂号费和诊查费，减轻患者经济负担，降低医疗费用。

家庭医生健康管理除基本医疗服务服务外，还提供包括：（1）建立健康档案;（2）社区预约门诊;（3）家庭医生首诊;（4）双向转诊;（5）健康咨询和健康管理。家庭医生式健康管理具有以下优势：（1）面向各类人群，提供普遍性的健康保健，针对常见病和慢性病，提供及时的治疗和处理;（2）以患者为导向，充分考虑病人的病史、性格、经济条件和社会背景;（3）对于慢性病患者，重在提供连续且长期的管理;（4）可与上级医院医生建立协作机制，建立高效便利的转诊机制，协调医疗卫生资源;（5）增强医患沟通，通过健康管理服务与病人建立长期的信任关系;（6）提高患者对疾病的认知水平。

2.3 家庭医生在慢性病管理中取得的成效

近年来，家庭医生在我国的发展迅速，在各种慢性病的控制方面亦取得了一定的成效。裴宇慧等[6]研究发现高血压患者在家庭医生服务后的高血压相关知识知晓率、自我管理能力（如何监测血压、体育锻炼、食盐摄入控制、情绪控制等）较之前有较大提高，与张国锋[7]的研究结果基本一致。在另外一项干预研究中，裴宇慧对1200例社区慢性病人开展家庭医生服务路径干预效果评价，将研究对象分为两组，干预组在为期1年的干预后，其治疗依从性、社会支持得分、生存质量得分均有所提高。黎月银[8]研究发现，经家庭医生干预后，干预组和对照组的血糖水平、甘油三酯、总胆固醇水平下降值的差异有统计学意义，与王雪松[9]的研究结果一致，而陈虹[10]、吕盛广[11]的研究结果显示家庭医生制综合干预对糖尿病患者不仅可有效血糖水平，还可提高患者对糖尿病知识的知晓率及治疗依从性。黄成[12]将家庭医生责任制应用于社区精神病患者的康复治疗中，发现干预组患者的精神症状改善情况、生活技能明显提高，同时还可以降低主要照顾者的负担。家庭医生制健康管理还被广泛应用于MS、脑卒中、糖尿病、血脂异常、产后抑郁焦虑、慢性阻塞性肺病等疾病，均取得了良好的效果。

3 家庭医生健康管理的发展和展望

自提出家庭医生健康管理以来，各地积极探索家庭医生制模式，但各地区的执行情况和效果均有所不同。由于理论和实际情况的差异，家庭医生健康管理尚存在各种各样的问题，体现在：

（1）理论水平较低、技术相对滞后

健康管理在中国的出现不到10年的时间，对于我国来说还是一个新鲜事物，且实行的是实践先行于理论的模式。中国的国情需要具有中国特色的健康管理模式，但是至今没有形成系统的理论体系，如何探索出适合中国国情的健康管理模式是一个重要的问题。

（2）专业的健康管理师缺乏

目前我国的健康管理师数量少、配备不完善、专业技术水平不高，导致国人对“健康管理”和“健康管理师”都感到十分陌生。要对患者的健康进行评估并提出个性化的健康管理计划，健康管理师不仅需要具备临床医学技能，更重要的是具备预防医学、健康促进学、统计学等综合知识，是比临床医生要求更高的一份职业。但是在我国健康管理人才缺口严重，至今尚无培养专业健康管理人才的院校或机构。

（3）缺乏使用中国国情的健康管理模式

我国人口老龄化迅速加快、慢性病患病率、致残率、病死率迅速上升，因此实际上中国的健康管理产业需求量非常大，但是实际中在目前已开展健康服務尚未能形成适应中国国情、具有中国特色的健康管理模式。

（4）政府支持有待加强

健康管理不仅需要政府相关产业政策的支持，还需要相关配套措施的实施，涉及国家层面的医疗预防突入、医疗保险的体制改革等，虽然我国已经出来相关法律法规，但仍然缺乏国家层面学术权威机构的指导，相关具体实施措施和体系有待建立。

与发达国家相比，我国地域辽阔，各地社会、经济发展、卫生服务水平不均衡，同时人口老龄化加速发展，慢性病患病率不断上升，医疗费用急剧增长，这些现状都促使我国要尽快建立适合中国国情的健康管理服务体系，制定标准和规范，同时也要根据地域差异、经济差异、健康服务需求差异，鼓励各地区探索适合本地民众的健康管理模式。不断完善、优化健康管理服务体系，最终达到“健康中国”的目标！

参考文献

[1] 张安玉，孔灵芝. 慢性病的流行形势和防治对策[J]. 中国慢性病预防与控制. 2005（01）： 1-3.

[2] 黄建始. 美国的全民健康管理[J]. 中国医疗前沿. 2007（03）： 16.

[3] 卫生计生委解读《关于印发推进家庭医生签约服务的指导意见的通知》[J]. 健康管理. 2016（06）： 6-9.

[4] 冯梅，蒋文慧. 慢性病自我管理的研究实践及问题探讨[J]. 中国慢性病预防与控制. 2012（01）： 90-92.

[5] 孙虹，翟芬芬，张郁玲. 深圳市家庭医生签约服务对高血压患者生存质量影响的研究[J]. 社区医学杂志. 2014（04）： 7-9.

[6] 裴宇慧，曾彩云，石建新，等. 实施家庭医生服务对老年高血压患者血压相关因素的影响[J]. 中国全科医学. 2012（36）： 4240-4242.

[7] 张国峰，张秀娟. 家庭医生综合干预对社区高血压患者血压控制的效果评价[J]. 中国慢性病预防与控制. 2013（04）： 457-459.

[8] 黎月银，汪顺澄，林培森，等. 社区家庭责任医生签约模式下护理干预对中老年糖尿病患者血糖控制的影响[J]. 齐鲁护理杂志. 2016（13）： 69-71.

[9] 王雪松，张跃红. 家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志. 2015（06）： 153-155.

[10] 陈虹，景素芬，潘华. 家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价[J]. 上海医药. 2014（10）： 46-48.

[11] 吕盛广. 家庭医生责任制应用于糖尿病管理中的路径及效果研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报. 2016（06）： 792-794.

[12] 黄成，张永生，宋德宽. 家庭医生责任制模式干预对社区精神病患者康复效果的影响[J]. 中国医学创新. 2016（15）： 134-137.

推荐访问:慢性病 研究进展 家庭医生 管理模式 我国