胆源性胰腺炎１５６例诊治体会

目前，对胆源性胰腺炎的治疗都普遍肯定其有手术适应征，同时，大多外科学者公认急性胆源性胰腺炎早期以非手术治疗为主，重症胰腺炎也延期手术。过分强调非手术治疗及片面强调延期手术都会增加手术难度和风险，增加患者痛苦。我院从2002年9月至2008年3月，共收治胆源性胰腺炎156例，经过积极围手术期处理，实行个体化治疗取得良好效果，本研究对其诊治过程进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者156例，男49例，女107例。年龄最大83岁，最小17岁，平均年龄53．6岁。本组病例均有胆道疾病(胆道结石或胆道炎症)、血尿淀粉酶升高(对于慢性胆源性胰腺炎发作期可增高，后期可以不增高或增高不明显)，B超或CT提示有胆石症(或胆道炎)，胰腺有局限性肿大或缩小(慢性者示胰腺纤维组织增生，重症胰腺炎示坏死灶)，胰周及腹腔积液，壶腹部肿瘤引起的胰腺炎不在本研究之列。将156例患者入院时临床特点分如下2组，有明显胆道梗阻者(如胆总管结石，肝内外胆管结石及同时合并有胆囊结石者)分为第1组，计86例，将单性胆囊结石、胆管炎及B超、CT未提示胆总管结石分为第2组，计70例。以胆道病变为主要临床症状者112例，以胰腺炎为主要临床症状者44例，其中急性胆源性胰腺炎144例(包括重症胰腺炎12例)，慢性胆源性胰腺炎12例。入院时间：≤72 h者50例，72 h~2周73例，超过2周33例。入院时均有腹痛及不同程度腹胀，其中伴高热、寒颤68例，体温不升2例，伴黄疸32例，有休克表现者5例，伴不同程度腹膜刺激征125例。

1．2 治疗方法 分手术治疗和非手术治疗。非手术治疗采用禁食、胃肠减压、积极体液复苏、生长抑素、抗生素应用及MODS防治等具体措施。非手术治疗同时也是术前准备的一部分，手术治疗分早期手术和延期手术(2~4周)。手术原则是常规胆囊切除，切开胰腺被膜及十二指肠外侧腹膜引流。B超或CT示胆道结石梗阻者尽量解除梗阻，胆总管切开置“T”管引流。病情危重者行胃造瘘，空肠造瘘，胆总管引流即“三造瘘”，术后酌情拔管。术前辅检未提示明显结石者，部分切开胆总管探查；延期手术者行oddi括约肌切开成形术。术中病理所见可归纳如下：1组病例中在胆总管下端或oddi括约肌处有明显结石，2组病例部分行胆总管切开探查术，发现有胆泥或泥沙样结石淤积。

2 结果

本组非手术治疗21例，其中4例转院。手术治疗135例，≤72 h内手术者48例(重症胆源性胰腺炎8例)，72 h~2周手术者45例，42例2周后手术。除4例转院外1例于术后死亡。第2组患者中，23例未作胆总管切开探查，术后有15例感上腹疼痛不适，部分患者B超或CT示胆道扩张。其中10例再次手术或经oddi括约肌切开发现胆道有泥沙样结石，还有部分患者通过使用排石，解痉治愈。42例延期手术者中，有18例曾经2~4周内科治疗，血尿淀粉酶不降或下降不明显，还有5例术中发现仍有腹腔积液。

3 讨论

对胆源性胰腺炎诊治，目前第6版《外科学》^[1]教材及许多外科学者强调，在患者全身状况改善后再实施手术，通过临床观察，发现非手术治疗往往不尽如人愿。血尿淀粉酶降至正常及腹部体征消失常需1~3周。在这个过程中，部分患者病情改善不明显，甚至恶化。强调稳定性治疗易错过手术时机。1990年，张圣道教授在第三届全国胰腺外科会议首先提出了“个体化”治疗方案。笔者根据病史、症状、体征，实行个体化治疗。

3．1 重视围手术期处理 术前围手术期处理可看作是非手术治疗的早期基础过程，目的是增加患者手术耐受力，预防手术带来或诱发并存疾病。围手术期处理包括术前、术中及术后各环节。胆源性胰腺炎患者一般年龄较高，病情往往延误，全身重大脏器均受到胰腺不同程度的破坏，机体处于局部炎症或全身炎症反应综合征(SIRS)状态，大量的体液蓄积在第三间隙，存在不同程度脱水。区金锐^[2]等认为，早期积极液体复苏是其首要环节，同时强调要补充基础需液量时应输晶体液(高渗盐水)，纠正血管外液失调，增加血容量时补充胶体液。围手术期注意急查肝肾功能及心脏检查，并以此为依据，扶植重大器官功能。经过准备，结合APACHEⅡ、Ⅲ评分^[3]及风险因子评估表^[4](见表1)对患者进行风险评估，依患者症状、体征是否改善或加重，能否耐受手术拟行手术方式、手术时机。

同时邀麻醉师一起讨论，不用或减少对重大器官功能有损伤的药物，术中注意生命体征监测及药物调整，选择简单、有效的手术方式，缩短手术过程，避免因手术而加重对机体的打击。开复后常规大量林格氏液冲洗，阻止或减轻进一步炎症反应。术中操作做到稳、准、轻、快，减少对周围组织损伤。根据经验，术后治疗也显得特别重要，加强重大器官监测

及ICU强化治疗。

3．2 术式选择如何准确评估和选择合理手术方式、降低手术风险是医生面临的难题。笔者在具体操作中以教材为标准^[1]。若以胆道疾病表现为主，胰腺炎表现较轻，应在解除胆道梗阻后行胆道引流和小网膜囊引流，同时切除胆囊。若以胰腺表现为主，这时患者炎症反应比较重，强调开腹即用大量林格氏液冲洗，清除坏死组织，作胆囊切除，胆总管探查，并行胰腺及腹腔引流。若病情较重者，行“三造瘘”。对肝内外胆管结石患者解除胆总管下端梗阻后，可行空肠胆总管Roux-en-y吻合。对于慢性胆源性胰腺炎患者，解除胆道梗阻即可或在处理胰腺过程中处理胆道。对于术前B超或CT未提示胆总管结石或提示泥沙样结石患者，是否作胆总管探查尚有争议。在解剖结构上，只有胆汁与胰腺共同通道受阻，才引起胰腺炎，胰液引起自身消化及周围炎症反应，加重了胆总管下端梗阻。若梗阻不解除，病程发展成恶性循环，胆源性胰腺炎解除梗阻显得特别重要。Acosta^[5]等研究发现，胆源性胰腺炎36例患者中，有34例在疾病发作期的粪便中找到胆石，其胆石性质与手术时取出胆石完全一致，同时提出了结石移动学说。笔者未作胆总管探查23例患者，15例仍感上腹部不适，其中部分患者再次发现手术时微小结石存在胆总管中，说明微小结石在胆道中存在机率较高，且易引起胰腺炎。通过临床总结，将胆总管结石探查方法进行扩展(触摸、胆道造影、胆道镜检、胆道探子探查)。用手触膜胆总管可发现有无结石存在，尽管黄志强^[6]等认为胆囊内微小结石(小于5 mm)很难用手扪到，当胆总管结石时更是如此，但此法简单实用。起初步筛选作用；经胆囊管术中造影，可明确提示有无结石存在，经过胆囊管通过胆道镜检，发现小结石可顺便取出；经胆囊管用胆道探子探查下端是否通畅，有无结石，探条还可扩张胆总管下端，避免了盲目胆总管切开或oddis括约肌切开成形。若经以上处理，后期发现小残余结石或不适感，通过保守治疗，可治愈。

3．3 手术时机的选择 不管是早期手术还是延期手术，手术是治疗胆源性胰腺炎的重要方法。延期可避免在发病后高危险期手术的风险，同时使部分患者丧失最佳手术时机。若经非手术治疗无效而被迫中转手术，这时被动手术风险更大。马瑞亮^[7]等认为，在急性反应期进行手术会加重SIRS，增加手术死亡率，但在胆源性胰腺炎早期阶段(2周内)不可过分强调非手术治疗。关克勤^[8]等认为，重症胰腺炎除了有感染和并发症患者采用手术治疗外，经短期(25~48 h)的保守治疗，无效者也应积极手术治疗。笔者通过临床总结，不管延期手术还是早期手术，总是要手术；不管非手术治疗还是手术治疗，先要经内科治疗。因此，它们有矛盾的统一性。患者一入院就积极采取术前准备，只要患者具备能耐受手术条件，全身状况及腹部体征改善，病情可逆转者尽可能早期手术。总结后认为，下列情况下抓住早期手术时机:①病程在72 h内者； ②病程在2周内者，腹部炎症不太重，或经强化围手术期处理后再手术；③患者无论病程长短，经过短期非手术治疗(<72 h)，症状体征加重(血尿淀粉酶无下降或升高，胰腺体积增大，胆总管增粗者，腹腔积液增多者，出现腹膜炎者)； ④有胆道炎症或感染中毒症状者；⑤反复发作胆源性胰腺炎。

总之，无论是非手术治疗还是手术治疗，是早期手术还是延期手术，是否行胆总管切开探查，目的是拯救患者生命。笔者强调实行“个体化”治疗，积极早期围手术期处理，客观术前评估，充分预防并发症，只要能耐受手术，就要在患者最佳身体状态下手术治疗。即限期行胆囊切除+胆总管探查。只不过胆总管探查内含扩充至术中触摸，术中经胆囊管造影，胆道镜检，胆道探子探查及切开胆总管探查。

参考文献

［1］ 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2004:606-607.

［2］ 区金锐,侯宝华.重症急性胰腺炎早期液体复苏，中国实用外科杂志，2007，27(8)：613-614.

［3］ 陈孝平.外科学(下册).北京：人民卫生出版社，2006:162.

［4］ 关志忱,梅骅.泌尿外科手术图谱(第2版)，北京：人民卫生出版社，2005:3.

［5］ 陈孝平.外科学(下册).北京：人民卫生出版社，2006:691.

［6］ 黄志强,金锡御主编.外科手术学(第3版)，北京：人民卫生出版社，2005:1069.

［7］ 马瑞亮,潘丽娜,赵峰.慢性胰腺炎治疗方法的选择与疗效分析，中国实用外科杂志，2004，2(24):111.

［8］ 关克勤,高增润,韩连壁.重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨，中华外科杂志，1998，36(12)：744-746.

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