Ⅰ期肠切除术和吻合术治疗结肠癌合并肠梗阻的临床研究

【摘要】 目的：观察结肠癌合并肠梗阻的手术疗效，为临床选择合理手术方式提供依据。方法：选取2012年3月-2015年2月本院肿瘤科收治的结肠癌合并肠梗阻患者87例，按手术方式的不同分为观察组和对照组两组。观察组（44例）采用Ⅰ期肠切除术和吻合术治疗，对照组（43例）行Ⅰ期切除肠造瘘术，Ⅱ期吻合术治疗。两组均进行为期>2年的随访，比较两组手术效果、住院时间、费用、疗效、住院期间患者死亡率、并发症发生率和末次随访时患者的复发率和转移率。结果：两组手术时间、术中出血量、住院天数和费用比较，观察组均少于对照组（P<0.05）。观察组治疗总有效率（93.18%）明显高于对照组（69.77%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为25.00%，明显低于对照组的58.14%（P<0.05）。两组住院期间患者死亡率和转移率比较，观察组均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；觀察组2年内复发率（2.27%）明显低于对照组（13.95%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相比Ⅰ期切除肠造瘘术和Ⅱ期吻合治疗，Ⅰ期肠切除术和吻合术的手术方案疗效确切，患者预后较好，降低了术后并发症发生率和疾病复发率，是临床治疗结肠癌合并肠梗阻较理想的手术方式。

【关键词】 结肠癌； 肠梗阻； 手术治疗； 疗效

Clinical Study of StageⅠBowel Resection and Anastomosis for Colorectal Cancer Combined with Intestinal Obstruction/ZHANG Hansong，ZHOU Jian.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：017-021

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of colon cancer combined with intestinal obstruction，and to provide the basis for the clinical choice of reasonable surgical treatment.Method：The patients with colon cancer combined with intestinal obstruction treated in our hospital were chosen from March 2012 to February 2015，87 cases were divided into the observation group and the control group.The observation group（44 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and anastomosis，the control group（43 cases） treated with stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis.Two groups were followed up for >2 years，the operation effect，the length of time，cost，efficacy， mortality during hospitalization，the incidence of complications and metastasis and recurrence rate at the time of the last follow-up of two groups were compared.Result：The operation time，the amount of bleeding，the days of hospitalization and the cost were compared between two groups，and the observation group were less than those of the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group（93.18%） was significantly higher than that of the control group（69.77%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 25.00%，which was significantly lower than 58.14% of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the mortality and transfer rate of the observation group were lower than those of the control group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The recurrence rate of the observation group in 2 years was 2.27%，it was significantly lower than 13.95% of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with stage stage Ⅰ bowel resection and colostomy，stage Ⅱ anastomosis，stage Ⅰ bowel resection and anastomosis is effective，with better prognosis，lower postoperative complication rate and relapse rate.It is an ideal surgical way for clinical treatment of colon cancer combined with intestinal obstruction.

【Key words】 Colon cancer； Intestinal obstruction； Surgical treatment； Effect

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Hechi City，Hechi 547000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.005

肠梗阻是晚期结肠癌的一种常见并发症，具有较高的死亡率和并发症发生率。相关调查显示，结肠癌中，合并有肠梗阻症状的占到15%～20%，目前手术治疗仍然是治疗该病的主要方式[1]。有研究显示，对结肠癌合并肠梗阻患者行Ⅰ期切除肠造瘘，Ⅱ期吻合术，可改善梗阻情况，在术中進行肠灌洗，可有效降低因结肠癌梗阻造成的肠内高压状况[2]。但这种方式也有一定的缺陷，即增大患者被感染的风险，导致术后较高的死亡率和复发率，同时也延长了手术时间[3]。Ⅰ期肠切除术和吻合术虽能在一定情况下降低感染风险，提高患者生存率，但因为长期随访研究循证的医学证据较少，目前也只有少数成功病例。此次研究通过对本院近年来收治的87例结肠癌合并肠梗阻患者行Ⅰ期肠切除术和吻合术治疗，效果甚好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月-2015年2月本院肿瘤科确诊结肠癌合并肠梗阻并接受手术治疗的患者87例。纳入标准：符合《手术治疗结肠癌合并肠梗阻患者的临床疗效分析》[4]中对结肠癌合并肠梗阻的相关诊断标准，并经影像学及组织活检证实，肠镜下有肠梗阻、肠扩张表现，并显示肠道积液及积气症状。排除标准：此前接受手术或放射治疗患者，存在消化道穿孔或合并心、肝、肾等脏器重度损伤患者。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。其中男

51例，女36例，年龄36～74岁，平均（43.63±2.11）岁，病程1～48 d，平均（29.61±2.21）d。根据手术方式的不同分为对照组（Ⅰ期切除肠造瘘，Ⅱ期吻合术）和观察组（Ⅰ期肠切除术和吻合术）。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 患者均行术前病史询问和常规检查，排除手术禁忌证及基础状态差、无法耐受患者。纠正贫血、低蛋白血症等症状。术前准备：与患者积极沟通，了解患者的想法和心理状态，对不良情绪行及时疏导；术前2～3 d肠外补充营养并行补液治疗，调节机体电解质平衡，术前禁食1 d。在患者自愿的情况下，根据患者具体情况施行适宜的手术治疗方案。

1.2.1 观察组行Ⅰ期肠切除术和吻合术治疗 手术由一名经验丰富的专科医师进行，患者在全身麻醉的情况下，（1）术前行单纯减压及肠道灌洗治疗。（2）术中探查肿瘤及梗阻位置。进行切除手术前为防止术中肿瘤受挤压后沿肠道远端游移，应用医疗布带在肿瘤远端扎紧肠管。（3）将肿瘤所在肠管置于腹腔外部后，于其上缘10 cm处置肠钳，随即将肠钳与肿瘤间切开置入2.5 cm螺纹管，并在螺纹管下端紧扎灭菌塑料袋，然后将肠道内容物由近及远，缓慢挤入塑料袋。也可将肠道内的积液、积气导入盲肠再切除阑尾。而对于已切除阑尾的患者，可于结肠处切开盲肠。（4）以荷包缝合的方式于阑尾残端置入导尿管，先以温生理盐水灌洗肠腔，再用稀释后的甲硝唑和碘伏灌洗，以达到肠道清洁灭菌的目的。（5）在肠道血供良好且无张力的情况下采用一次性使用圆形消化道吻合器行切口缝合。如有必要，可将盲肠于右下腹壁固定，同时将导尿管由壁戳孔引出，以行盲肠造瘘。（6）术后扩肛，置引流管及胃管，由胃管补充蓖麻油或营养液，服用抗生素行抗感染治疗。

1.2.2 对照组行Ⅰ期切除肠造瘘术，Ⅱ期吻合术治疗 （1）经肠镜找到患者的梗阻部位后，行双重结扎并将游离结肠段提出腹腔切除，结扎缝合切口并注入生理盐水清洗肠道和排液。（2）病灶切除后，患者腹胀情况逐渐好转，再行Ⅱ期远端缝合治疗。

1.2.3 术后治疗 采用FOLFOX-6化疗方案对符合适应证的患者进行治疗，每周期（3周）第1天给予奥沙利铂（洛阳伊龙药业有限公司，国药准字号：H41022917，规格：0.2 g），静脉持续泵入>2 h，

100 mg/（m2·次）；给予亚叶酸钙400 mg/m2和氟尿嘧啶400 mg/m2，给药方式和泵入时间相同。氟尿嘧啶持续泵入46 h，剂量2400～3000 mg/m2。

1.3 观察指标与评价标准 对两组患者进行疗效评价，显效：临床症状明显消失，未出现肠穿孔、感染等并发症，切口愈合时间较短；好转：临床症状部分消失，无肺部感染、中毒性休克等严重并发症出现，切口愈合时间<2周；无效：未达到上述效果。总有效率=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院天数、费用、术后并发症发生情况等，所有患者行>2年随访，比较两组住院死亡率及末次随访的疾病复发率和转移率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2或u检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果、住院时间和费用比较 观察组手术时间、术中出血量、住院天数和费用均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（u=7.9438，P=0.0048<0.05），见表3。

2.3 两组并发症比较 两组住院死亡率比较，差异无统计学意义（ 字2=3.1794，P=0.0746>0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（ 字2=9.8460，P=0.0017<0.05），见表4。

2.4 两组复发和转移情况比较 末次随访时，观察组复发率明显低于对照组（P<0.05），两组转移率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

作为一种常见的消化道恶性肿瘤，结肠癌好发于中年人群，其高危因素包括遗传史、生活环境差、不良生活习惯等[5]。早期结肠癌无明显临床表现，检出率较低，结肠癌合并肠梗阻常出现在结肠癌中晚期[6]。结肠癌合并肠梗阻的病因为过度摄入高脂肪食物，随着人们经济条件的提高，饮食结构的改变，该病的发病率逐年上升。结肠癌合并肠梗阻临床多表现为电解质紊乱、腹痛腹胀、肛门无法排气和排便、呕吐恶心等症状[7]。国内目前采用手术方式治疗结肠癌合并肠梗阻，但预后较差，患者死亡率或并发症发生率较高。相关研究表明，根据患者具体病情制定合适的手术治疗方案，可改善患者预后，提高手术治疗效果[8]。

本研究中，观察组手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用较对照组均明显更低，且总有效率（93.18%）明显高于对照组（69.77%），差异均有统计学意义（P<0.05）。表明Ⅰ期肠切除术和吻合术的疗效更佳，有助缩短手术时间，降低术中出血量，患者术后恢复所需时间较短，且有助缓解患者的经济压力。研究发现，术中进行肠减压处理对结肠癌合并肠梗阻的手术效果和患者预后有积极影响[9-11]。在临床治疗中，近端结肠灌洗作为常见的肠道减压方式虽能在一定程度上缓解肠道的紧张状态，并防止细菌转移。但同时也造成手术时间的增加，引发人体水分流失和电解质失衡的风险[12]。因此不进行灌洗的Ⅰ期肠切除术和吻合术可有效避免这种不安全性。同时，相比人工吻合，Ⅰ期肠切除术和吻合术采用吻合器，可提高切口吻合率，改善切口血运状况，提高手术疗效。术后并发症不仅会阻碍患者康复，较为严重的并发症还会导致患者死亡。本组研究中，观察组并发症发生率（25.00%）明显低于对照组（58.14%），差异有统计学意义（P<0.05），胡爱民等[13]的研究结果与本次研究结果大致相符。相比Ⅰ期切除肠造瘘术、Ⅱ期吻合术，Ⅰ期肠切除术和吻合术的优势更明显，可显著降低术后并发症的发生率。结肠癌合并肠梗阻手术并发症的引发因素包括肠道准备不完善，应激反应强烈和患者基础条件差。有研究显示：对右半结肠癌合并肠梗阻行Ⅰ期肠切除术和吻合术治疗没有危险性，可行性高[14-16]。但目前对左半结肠癌合并肠梗阻患者行Ⅰ期肠切除术和吻合术的处理是有争议的。因为在梗阻条件下左半结肠肠壁较薄，细菌种类多，血运情况较差，容易发生肠瘘和细菌感染，由此会增大术后患者死亡及并发症风险。但根据目前大医院专科医师的普遍共识[17]，对结肠癌合并肠梗阻中占有较高比例的不完全慢性肠梗阻，尽早行手术治疗，可有效缓解患者病痛，治愈疾病。行Ⅰ期肠切除术和吻合术中，吻合器的使用和不进行肠道灌洗有助于降低切口感染等术后并发症，术后对患者补充蓖麻油或营养液也有助于预防并发症并缓解肠道压力[18]。通过分析两组并发症数據可发现，两组均有较高的心肺并发症和吻合口瘘发生率，这可能与患者术中的应激反应较剧烈有关。而肠穿孔等并发症则多与医师的手术操作技术相关，Ⅰ期肠切除术和吻合术对操作者丰富的理论知识和临床实践经验有较高要求[19]。调查显示：运用Ⅰ期切除肠造瘘术，Ⅱ期吻合术治疗结肠癌合并梗阻肠，患者术后5年的生存率为18%，而用Ⅰ期肠切除术和吻合术，这一比率可高达50%[20]。本研究中，两组2年内转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组复发率（2.27%）明显低于对照组（13.95%），差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ期肠切除术和吻合术是治疗结肠癌合并梗阻肠的较理想的手术方式，有助降低患者的复发率。另外，患者术后复发率还与化疗等个体化支持治疗显著相关。

综上所述，Ⅰ期肠切除术和吻合术相比切除肠造瘘，Ⅱ期吻合术治疗结肠癌合并肠梗阻更有优势，前者较后者安全，且有更低的术后复发率，在降低患者术后并发症发生率和病症恢复方面具有明显的优势，值得临床推广采用。

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（收稿日期：2017-07-27） （本文编辑：程旭然）

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