慢性肺阻塞性疾病并发自发性气胸22例误诊原因分析

【摘要】 目的 探讨减少慢性肺阻塞性疾病并发自发性气胸的误诊原因,以提高诊断率。方法 从症状、体征和检查方面分析误诊原因。误诊的原因:COPD病程中反复发生肺部感染;严重肺气肿常掩盖典型的气胸体征;COPD老年患者,其痛觉反应较迟钝;病情危重无法行X线检查,或某些X线检查难以发现;某些COPD患者心电图酷似AMI;慢阻肺合并气胸临床症状、体征不典型,医务人员不认真体检、及时行X线检查。结论 对COPD患者应常规作X线胸片检查,特别是疑为SP。必要时作CT检查或检查抽气,以明确诊断。

【关键词】

慢性肺阻塞性疾病;自发性气胸

自发性气胸(SP)是呼吸系统常见病,根据典型病史、体征及特异性X线表现,诊断一般并不困难。但当SP继发于慢性肺阻塞性疾病时。则较易发生误诊。我院自1998年10月至2008年10月共收治慢性肺阻塞性疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)并发自发性气胸患者62例,误诊22例,误诊率为35.48%。现将误诊原因分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男39例,年龄40~76岁,平均53.2岁;女23例,年龄45~78岁,平均65.8岁,均符合1997年我国制定的《慢性肺阻塞性疾病(COPD)诊治规范(草案)》标准。并发基础疾病:冠心病4例,高血压病9例。4例为张力性气胸,14例为闭合性气胸,4例为开放性气胸;左侧10例,右侧12例;卧床休息自吸收2例,胸腔闭式引流术12例,胸腔闭式引流术+负压吸引术2例,胸腔闭式引流术+负压吸引术+胸腔手术6例。经诊疗均好转或痊愈。

1.2 症状和体征 首发症状:胸闷、呼吸困难,活动后加重16例,突然胸痛、呼吸困难4例,咳嗽、咳痰加重2例。体征:气管向健侧移位2例,单侧或局部出现鼓音、呼吸音消失11例,无典型气胸体征9例。

2 误诊情况

首诊至确诊时间为8~24 h,平均15.3 h。62例中误诊为慢性肺阻塞性疾病急性发作14例,急性左心衰2例,肺性脑病3例,心绞痛2例,急性心梗1例。误诊率35.48%。

2.1 慢性肺阻塞性疾病急性发作表现 14例COPD合并自发性气胸由于缺乏典型气胸体征,加上查体不仔细,结合病史草率诊断为COPD急性发作。对解痉平喘治疗无反应后疑为合并气胸,后经床旁X线检查证实为气胸。

2.2 急性左心衰表现 2例患者在诱因作用下,突发进行性气急、气喘、不能平卧、端坐呼吸、大汗淋漓等表现,被误诊为急性左心衰发作,未作全面体检和胸部X线检查。予吸氧、解痉、平喘、强心、利尿、扩张血管治疗,症状仍进行性加重。此时方详细询问病史及详细体检发现气胸体征,X线检查确诊气胸后予以胸腔闭室引流术,患者症状迅速缓解。

2.3 肺性脑病表现 3例COPD患者原有反复呼衰表现,阵咳后出现气喘加重,出现意识障碍,并进行性恶化。首诊时误为COPD恶化合并肺性脑病。予吸氧、呼吸兴奋剂、解痉平喘、抗感染治疗无效;后经详细体检。发现有气胸体征,床边X线证实合并气胸;予胸腔闭室引流术,3例患者逐渐神志清醒。该类患者由于平时肺功能显著减退,机体处于严重慢性呼衰状态,一旦肺功能急剧恶化,导致严重缺氧及二氧化碳进一步滞留,因而迅速出现意识障碍表现。

2.4 心绞痛表现 2例患者均为左侧局限性气胸患者,突然发生左侧胸痛,伴胸闷,误诊为冠心病、心绞痛发作,而含服速效救心丸等。8 h后拍X线片发现气胸。

2.5 急性心梗表现 1例患者慢支、肺气肿已10年,在饱餐后突发左侧胸痛、咳嗽、气急,心电图示:异常Q波,拟诊AMI,予扩张血管治疗,症状加重。后经仔细体检发现左侧胸廓对侧饱满,考虑气胸可能,X线摄片提示左肺压缩25%,予胸腔闭室引流后症状缓解,心电图恢复正常。

3 讨论

COPD合并自发性气胸临床并非少见,但气胸常被肺气肿症状所掩盖,故临床上易漏诊、误诊。诱发因素以呼吸道感染为主,其次为咳嗽加重或肺内压突然增加,导致肺大泡破裂引起气胸发生。本组患者的误诊原因主要为:①COPD以老年多见,其痛觉反应较迟钝,并发SP时胸痛多不显著,表现为咳嗽及呼吸困难加重,从而造成COPD急性加重的假象;②COPD病程中反复发生肺部感染,多合并肺大泡及肺组织,脏层胸膜与壁层胸膜粘连;加之肺泡过度充气、弹性下降,即使无明显诱因也较易发生SP,此时如过份强调气胸的诱因则易导致误诊;③COPD患者肺功能较差代偿能力低下,合并SP时多有明显的呼吸困难和紫绀,由于病情危重无法行X线检查;④严重肺气肿常掩盖典型的气胸体征,如患侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音等;而局限性呼吸音减低在体检时易被忽视,在缺乏双侧仔细对比时易被认为是其基础疾病的一般体征;⑤放射科通常采用的深吸气末摄片方法不易发现并发肺气肿的少量气胸;另外位于前或后胸腔的局限性气胸仅靠胸部后前位片亦难以发现;⑥COPD患者多合并肺气肿或肺心病,其膈肌下降和右室肥大,心脏呈顺钟向转位,心电图V1、V2导联可出现QS波形,酷似AMI,如不认真鉴别检查,则易误诊为AMI。慢阻肺合并气胸临床症状、体征不典型,基层医院医务人员如不认真体检,及时行X线检查易漏诊或误诊。

慢阻肺合并气胸常病情危重,多伴有胸膜粘连,肺压缩不很严重,但基础肺功能较差,肺代偿能力下降,发生气胸后肺萎缩使肺通气和换气功能进一步障碍,尽管肺压缩体积不大,有时仅为10%左右,也易诱发呼吸衰竭。故有以下情况应考虑气胸的可能:①慢阻肺患者突然出现胸闷、胸痛、气促加剧或伴有严重紫绀"甚至意识障碍者;②不明原因的呼吸困难加重,肺部广泛哮鸣音。用支气管扩张剂及激素治疗无法缓解而排除急性左心衰竭者;③紫绀迅速加重、烦躁、大汗淋漓,双侧呼吸音改变不一致者;④慢性支气管炎急性发作经抗感染、平喘治疗,气促仍不能缓解,血氧饱和度仍进行性下降者;⑤有气管移位、局限性或患侧呼吸音消失者。有以上情况应立即X线胸片检查,必要时作CT检查或检查抽气,以明确诊断。所以对慢阻肺患者,应仔细体检,胸片检查应列为常规。另外COPD患者易出现肺大泡,巨大肺大泡可出现严重的呼吸困难,需与气胸鉴别。肺大泡的X线胸片表现多呈圆形或卵圆形,向四周膨胀,将肺组织推向肺尖区、肋膈角,内可见细小条纹影;而气胸可见明显的外凸形气胸线,气胸线以外无肺纹理,肺组织被压向肺门或纵隔。

参 考 文 献

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