开胸术后呼吸衰竭的临床分析

[摘要]目的探讨开胸术后呼吸衰竭的发生原因及治疗方法。方法:报告20例开胸术后呼吸衰竭患者,其中食管癌根治术9例,肺切除术10例,胸外伤并支气管破裂1例。呼吸衰竭发生时间在术后2～5天,Ⅰ型呼吸衰竭6例,Ⅱ型呼吸衰竭.14例。呼吸衰竭发生后均采用机械通气治疗,呼吸模式为容量控制或同步间歇指令呼吸(simv)。辅助呼吸时间2～8天,平均3.5天。结果:本组死亡3例,死亡率15%。其中1例为呼吸窘迫综合症(ARDS),另2例为严重肺部感染并多脏器功能衰竭。结论:开胸手术应重视围手术期的准备,一旦发生呼吸衰竭,及时地机械通气是抢救成功的主要措施之一。

关键词:呼吸衰竭,机械通气

呼吸衰竭是开胸术后的严重并发症,病情紧急,如不及时治疗,死亡率高,本文报告开胸术后呼吸衰竭病例20例,现报告如下:

临床资料

1.一般资料:本组患者20例,其中男16例,女4例,年龄50～72岁之间,平均年龄67岁。全组大多数患者有中度吸烟史,这些患者术前均有不同程度的通气障碍,包括:慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、胸膜炎等。20例中食管癌根治术9例,肺叶切除及全肺切除10例,胸外伤并支气管破裂修补术1例。食管癌根治术中,食管中段癌切除、胃食管颈部吻合6例,食管下段癌切除行胃食管主动脉弓上吻合3例,胸内胃食管吻合采用吻合器吻合。手术时间3-4小时。肺切除术中,肺叶切除7例,左全肺切除2例,右全肺切除1例,左全肺切除的2例中,一例属中心型肺癌,另一例肿瘤位于发育不全的肺裂上,跨两叶之间,只能做全肺切除,手术时间2～3小时,支气管残端采用一次性支气管残端缝合器缝合。术后发生呼吸衰竭20例中,其中肺部感染并肺不张者12例,术后并发吻合口瘘胸腔感染3例,ARDS2例,单侧全肺切除术肺功能失代偿3例。呼吸衰竭发生时间在术后2-5天,Ⅰ型呼吸衰竭6例,Ⅱ型呼吸衰竭.14例。

2.方法:本组患者呼吸衰竭发生后,均采用机械通气治疗,同时加强术后呼吸道管理,应用敏感抗菌素。呼吸模式起初可用容量控制模式,给患者镇静,使患者随呼吸机呼吸,待低氧血症改善后,改用SIMV呼吸模式,逐渐减少呼吸机的呼吸次数。同时给予气道压力支持及呼吸末正压(PEEP),防止肺泡萎陷,也有利于吸痰。病情明显好转后,才能试停呼吸机,一般需要带机2～3天,本组2例患者因需带管时间长,不能脱机,行气管切开后,患者才逐渐脱机。所以,老年体弱患者需带机时间长者,应及早行气管切开,这样可以减少呼吸道死腔,减少镇静药的应用,也利于吸痰。本组2例气管切开者顺利脱机,病情好转。有3例患者因拒绝气管切开,其中2例因肺部感染及全身衰竭而死亡,1例带管8天才脱机。带机时间2～8天,平均3.5天。

3.结果:本组患者死亡3例,死亡率15%,其中1例为ARDS,另2例为严重肺部感染并多脏器功能衰竭。其余患者痊愈出院。

讨论

开胸术后呼吸衰竭是常见的围手术期并发症。本组患者的特点是:1、既往大多数患者有慢性阻塞性肺病史,通气储备功能降低。2、年龄较大,平均67岁。3、术后并发肺炎、肺不张等。4、机体应激性太强,2例ARDS患者年龄不大,也无慢性阻塞性肺病史。5、术后输液过快、过多,特别是肺切除术后患者,易出现肺间质水肿,造成气体交换障碍进而发生呼衰呼吸。基于上述原因,应注意以下问题:

1、呼吸衰竭重在预防:掌握手术适应证,正确评估肺功能,对术前肺功能不全者要重视。改善患者全身状况,补充营养,加强呼吸肌锻炼,以利于术后有力咳嗽排痰,这点非常重要。本组2例就因咳痰无力导致呼吸衰竭。术前对慢性阻塞性肺病患者,要用敏感的抗生素治疗呼吸道炎症,给予雾化吸入;有些老年患者因冠心病引起的心功能不全,术前也要纠正。

2、加强术后呼吸道管理:开胸手术后由于胸部创伤后疼痛刺激,患者不敢深呼吸,更不敢咳嗽、排痰,肺容积的减小、肺部感染或者胸腔积液积气等都能使呼吸功能下降,从而导致缺氧二氧化碳潴留,进而发生呼吸衰竭,所以应给予止痛,鼓励患者咳嗽、排痰、深呼吸,给予氨溴索静脉滴注及糜蛋白酶超声雾化吸入,应用敏感抗菌素。鼓励患者及早下床活动,或在床上活动,包括坐位、翻身、拍背、屈腿等。保持呼吸道通畅,去除各种不利于肺功能恢复的因素,特别是老年慢性阻塞性肺病患者,因抵抗力较低,更易继发肺部感染,后者又可引起心功能不全,使呼吸衰竭与心力衰竭并存,形成互为因果的恶性循环⑴。

3、尽快应用呼吸机治疗:急性呼吸衰竭大多发生在术后2～3d,个别慢性阻塞性肺病患者由于长期消耗,呼吸肌无力,呼吸衰竭也可发生于术后4～5d,发作时患者胸闷、心慌气急,烦躁不安,血压高,需半卧位或坐卧位,面罩吸氧不能缓解,听诊满肺痰鸣音或哮鸣音,呼吸急促,X线示肺部感染或肺不张,血气分析示低氧血症及高碳酸血症。对于这类患者给予协助排痰,不能缓解者,必须尽快建立呼吸通道及机械通气,这样可以彻底清除呼吸道分泌物,使氧气直达肺泡,改善缺氧及二氧化碳潴留⑵。

4、术中操作仔细认真,避免肺挫伤,减少并发症的发生。过度对肺组织的牵拉、挤压等刺激,使肺组织挫伤;手术时间过长,有时因手术需要使肺组织长期处于萎陷状态,手术结束时未使萎陷肺充分膨胀;小支气管痰液积聚,未充分吸出,术后肺不张或充气不良;术中肺血管损伤造成肺切除范围扩大等,这些因素都能导致术后呼吸衰竭。本组1例患者拟行右中下肺叶切除,在处理右中叶肺静脉时,因肿瘤侵袭,不慎损伤右上肺静脉,被迫行右全肺切除,造成术后肺功能失代偿,进而形成呼吸衰竭。个别肺裂发育不全者,余肺漏气,反复修复,造成余肺容积减少;术中膈神经的损伤,造成膈肌运动障碍,影响呼吸;术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘,形成液气胸,压迫肺脏,使本来就处于功能不全的肺脏又加重了负担,进而发生呼吸衰竭。本组1例支气管胸膜瘘,3例食管吻合口瘘患者,经及时闭式胸腔引流,呼吸机辅助呼吸,最终痊愈。所以,术中细致的操作,尽可能多保留健康的肺组织,减少对肺组织的挫伤,减少术后并发症,对预防术后呼吸衰竭十分重要。

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