腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中的可行性探讨

【摘要】 目的：探讨腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中的可行性及临床疗效。方法：回顾性分析本院2013年1月-2015年1月行腹腔镜技术诊治的194例患儿的临床资料。结果：2013年1月-2015年1月，本院小儿外科进行了包括腹腔镜下阑尾切除（63例）、疝囊高位结扎术（120例）、美克尔憩室切除（2例）、粘连性肠梗阻松解术（2例）、十二指肠穿孔修补（1例）、肠套叠松解（1例）、腹腔探查（1例）、肠系膜囊肿摘除（1例）、脾切除（1例）、性腺探查（1例）、肠重复畸形手术（1例）等术式。除1例外伤患儿经腹腔镜探查后中转开腹外，其余193例患儿均接受了腹腔镜的治疗技术，临床效果满意；并发症包括1例皮下气肿、1例阑尾切除术后单个戳孔感染、1例合并斜疝的急性阑尾炎患儿术后斜疝侧阴囊红肿，这些并发症均经保守治疗治愈；无严重并发症发生。结论：腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中安全、可行，并具有微创、恢复快、痛苦小等优点，需根据医院设备条件及科室的技术水平适时开展。

【关键词】 腹腔镜； 儿童； 诊断； 治疗

Feasibility Study of Laparoscopic Techniques in the Diagnosis and Treatment of Pediatric Abdominal Disease/ZHONG Hong-cai，HU Bao-hui，ZENG Hao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：120-123

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility and clinical curative effect of laparoscopic techniques in the diagnosis and treatment of pediatric abdominal disease.Method：The clinical data of One-hundred and ninty-four children with pediatric abdominal disease for laparoscopic techniques in our hospital from January 2013 to January 2015 were retrospective analyzed.Result：A total number of 194 cases suffering pediatric abdominal disease were given laparoscopic procedure in the above time，including laparoscopic appendectomy（63 cases），laparoscopic hernia sac high ligation（120 cases），laparoscopic Meckel’s diverticulum excision（2 cases），laparoscopic intestinal adhesion lysis（2 cases），laparoscopic duodenal perforation neoplasty（1 case），laparoscopic intussusception lysis（1 case），laparoscopic abdominal exploration（1 case），laparoscopic mesenteric cyst excision（1 case），laparoscopic splenectomy（1 case），laparoscopic gonadal exploration（1 case），laparoscopic intestinal duplication deformity surgery（1 case），etc.193 cases received laparoscopic treatment techniques successfully except that one trauma patient received conversion to laparotomy after laparoscopic abdominal exploration.The clinical effect was satisfactory because no serious complications occurred.The complications included 1 case of subcutaneous emphysema，1 case of a single incision infection after appendectomy，1 case of acute appendicitis with indirect hernia lateral scrotal swelling after appendectomy，these complications were cured by conservative treatment.Conclusion：Laparoscopy techniques are safe，feasible in the diagnosis and treatment of pediatric abdominal disease.Its advantages include minimally invasive，quick recovery，less pain，etc.Laparoscopic technology needs timely to be carried out according to the hospital equipment conditions and the technical level of laparoscopy.

【Key words】 Laparoscopy； Children； Diagnosis； Treatment

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.036

随着成人腹腔镜技术的成熟应用，国内外小儿腹腔镜技术的发展亦非常迅速，但各地开展情况并不均衡，技术水平也良莠不齐，一些条件较好、开展较早的地方已较好地应用于临床；有些地区则尚未开展或仅在简单的病种零星开展，但存在方法不规范、技术无标准，掌握指征不严格等情况，因此有出现医疗事故或疗效不好的潜在隐患[1-3]。本院2013年1月-2015年

1月采用小儿腹腔镜技术诊治194例小儿腹部疾病，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿均在家长充分知情下自愿选择腹腔镜手术诊疗，年龄8个月～14岁，术前检查无手术禁忌证。其中阑尾炎63例，腹股沟斜疝120例，粘连性肠梗阻2例，地中海贫血脾肿大1例，Meckel憩室2例，肠重复畸形1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，小肠多发肠套叠1例，肠系膜囊肿1例，腹部外伤1例，性腺异常1例。

1.2 方法 所用腹腔镜系Olympus系统管30°镜，视患儿年龄选用5 mm或10 mm腹腔镜。手术均在气管插管全麻下进行，患儿体位均为仰卧位，根据术式情况进行适当体位调整（详见后述手术方法），估计手术时间较短者（<1 h）麻醉前排空膀胱即可，时间较长者（>1 h）术前置放尿管、胃管。手术方法如下。

1.2.1 腹腔镜下疝囊高位结扎术 气管插管全麻或喉罩全麻，仰卧位，脐上缘弧形切口建立气腹后置入第一个Trocar孔用作腹腔镜观察孔，于脐下正中3～4 cm处再行3 mm切口置入相应大小Trocar作操作孔，此时调整体位使成头低脚高患侧抬高15°～30°，于内环上方用10 mL注射器针头刺破皮肤，自制雪橇针将4号丝线引入疝环内侧半周于腹膜外潜行（注意勿刺伤和结扎精索血管和输精管），刺破腹膜用腔镜下抓钳协助将丝线一头留于腹腔内，退出雪橇针；另一根带折线雪橇针从原内环处穿刺口刺入于腹膜外潜行于疝环外侧半周至内半周丝线破口处进入腹腔，套取内半周线后退出雪橇针，将内半周线拉出至皮肤外，挤压疝囊内空气或积液，收紧丝线结扎内环口。双侧疝或术中发现隐性疝者可按上述方法同期处理。女性患者将输卵管及卵巢复位于腹腔后按上述方法处理，子宫圆韧带可一同绑扎。腹壁切口用粘合剂粘合。

1.2.2 腹腔镜下阑尾切除术 气管插管全麻，仰卧位，分别于脐上缘、耻骨上、右锁骨中线与脐水平交界处置Trocar，探查全腹腔后找到阑尾，此时调整体位使成右侧抬高15°～30°，头略低；系膜用超声刀或用可吸收夹夹闭后离断，圈套结结扎阑尾根部，离结扎线远端0.3 cm处离断阑尾，从脐与右锁骨中线戳孔取出阑尾，电灼黏膜残端。注意吸除腹腔脓液，术中发现其他病变需一并处理。

1.2.3 腹腔镜下Meckel憩室切除术 麻醉、体位及戳孔同阑尾切除术。进腹腔后找到病变处，从脐上缘戳孔用无损伤钳夹持憩室，停止气腹，扩大切口至2 cm，将病变肠管从中脱出于腹壁外完成切除及肠管吻合，将肠管送回腹腔，缝合切口。

1.2.4 腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术 适用于早期或腹胀不明显患者；气管插管全麻，仰卧位。戳孔位置需于无粘连处或开放置入（以防损伤肠管），其余Trocar孔应避开原切口及其附近，需在腹腔镜观察下置入，一般3个，首先分离与腹壁粘连部分，然后从回盲部开始顺次探查回肠、空肠至treiz韧带，分离时注意避免肠管损伤。

1.2.5 腹腔镜下十二指肠穿孔修补术 气管插管全麻，仰卧位。于脐窝上缘置入Trocar放置腹腔镜观察，剑突下4 cm及右锁骨中线与脐上2 cm水平线交叉处Trocar置入操作器械。入腹后于脓苔密集处找到穿孔，清理穿孔周围脓液及脓苔，在穿孔两侧沿胃纵轴用带针的4号丝线做全层缝合，并绑扎少量大网膜于穿孔处，吸净腹腔脓液、渗液，置肝下引流管。

1.2.6 腹腔镜下肠套叠松解术 适用于早期肠套叠、经空气灌肠未复位患儿；气管插管全麻，仰卧位。入腹后于套叠远端提起肠管，用无损伤钳夹持肠管向套叠部适当用力推挤，逐渐将套叠肠管复位。

1.2.7 腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术 本例囊肿位于乙状结肠旁，气管插管全麻，仰卧位，于脐窝上缘放置Trocar置腹腔镜，脐下4 cm及脐与左锁骨中线置入操作器械。探明囊肿情况后与囊肿周边仔细分离将囊肿完整剥离，多发较小囊肿用剪刀剪破或电凝钩挑破。

1.2.8 腹腔镜下脾切除术 气管插管全麻，仰卧位，左侧抬高30°，头高脚低位，采用四Trocar技术，分别位于脐环右侧、左中或左下腹、剑突下、右中上腹，探查了解脾脏周围及大网膜情况，有副脾需一并切除，用超声刀分离脾周韧带，于脾上缘游离脾血管（此为最关键步骤，需小心分离），用丝线结扎或用Endo-GIA处理血管，胃短血管可用超声刀处理。整个脾脏游离后，装入标本袋搅碎，由左下腹戳孔扩大后取出。

1.2.9 腹腔镜下肠重复畸形手术 麻醉、体位及Trocar置放同Meckel憩室切除术，视肠重复畸形位置可于合适位置多置一个操作孔，用超声刀游离重复畸形肠管周围，可切除重复肠管或仅行重复肠切除。

术中气腹压选择标准如下，<2岁：气腹压力4～6 mm Hg；2～5岁：气腹压力6～8 mm Hg；5～8岁：气腹压力8～11 mm Hg；8～14岁：11～12 mm Hg。

2 结果

本组194例患儿，193例患儿均顺利完成腹腔镜治疗手术，1例腹部外伤患儿因腹腔镜探查发现伤处组织粘连、水肿较重改中转开腹。194例腹腔镜手术情况：腹腔镜下疝囊高位结扎术120例（双侧39例，其中37例为术中发现的隐性疝，单侧81例），腹腔镜阑尾切除术63例（慢性阑尾炎4例，急性阑尾炎59例），腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术2例，腹腔镜下脾切除术1例，十二指肠球部穿孔修补1例，腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术1例，肠套叠复位1例，腹腔镜下Meckel憩室切除术2例，肠重复畸形1例，性腺异常1例，腹腔镜下腹腔探查1例。并发症发生情况：皮下气肿1例，阑尾切除术单个戳孔感染1例，阑尾切除术后合并左腹股沟斜疝疝囊感染1例，并发症均保守治疗治愈，无严重并发症发生。

本组病例已开展11种腹腔镜诊疗术式，以腹腔镜下阑尾切除术及疝囊高位结扎扎术例数较多，并发症3例，发生率1.5%，无致残及致死并发症发生。

3 讨论

3.1 小儿腹腔镜诊疗技术诊治腹部疾病的可行性 随着腹腔镜制造工艺的精细化、腹腔镜技术的不断成熟及广泛应用，小儿腹腔镜技术的临床应用及手术指征也日益广泛[3-8]，我国著名的小儿腹腔镜专家李龙教授在2014年粤港小儿腹腔镜学习班时宣布目前国内已开展了不同的小儿腹腔镜术式达88种。但这种情况并不是在大陆遍地开花，各地因区域经济、医院条件、技术人才及患者对腹腔镜技术了解和接受程度的不同，小儿腹腔镜开展情况差别很大，有部分地区仍未开展此项技术或仅在个别病种开展[9]。很多综合性医院，因各种原因并未成立独立运作的小儿外科，小儿外科手术多半是成人外科兼而治之。因此，仍然存在小儿腹部外科疾病的腹腔镜治疗盲区，这些地区患儿想要得到腹腔镜治疗需要其家长远涉外地及一线城市就医，进一步加重了当下人民群众看病难、看病贵的状况。为了缓解这种困境，需要发展区域先进医疗技术。本院适时设立了小儿外科，同时笔者做了开展腹腔镜技术的充分准备工作后（包括购进相应设备、送人才到上级医院去进修学习等），着手开展了小儿腹部疾病的腹腔镜诊治工作。经过一年余的临床实践，笔者完成了194例患儿的诊治工作，完成了11种腹腔镜诊疗术式，无严重的手术并发症发生，取得了较好的临床效果。本结果说明：经过充分的准备（包括设备、技术人才培养、医学工程知识、对患儿的解剖生理知识特点有足够认知后），并取得相关科室（如麻醉科室、儿科重症监护）的配合，积极开展小儿腹部疾病的腹腔镜诊治技术能取得很好的效果。需强调相关人员必须对小儿腹腔镜知识进行系统的学习和训练[10]，反复观摩小儿腹腔镜诊疗视频。

3.2 腹腔镜技术诊治小儿腹部疾病的特点及优势 小儿在解剖生理上与成人有诸多不同的特点，比如：（1）小儿组织水分含量较大，组织稚嫩、腹壁薄、弹性较好；（2）小儿腹腔小；（3）小儿以腹式呼吸为主；（4）年龄跨度大，从刚出生的婴儿到18岁的年龄；（5）新生儿脐静脉未闭，各种脏器功能包括体温调节中枢发育不成熟等不同特点。这也就决定了在小儿腹腔镜操作上不能照搬成人技术，从事小儿腹腔镜诊治技术人员必须进行系统的理论和操作的学习。小儿腹腔镜技术诊疗时必须注意以下的操作特点：（1）气腹压力需根据年龄进行适当调整，置穿刺套管时10岁以下小儿需避免使用巾钳夹持提位方法，宜用手提拉腹壁或抓状拉钩提拉切口；（2）根据患儿年龄选用合适大小的操作器械进行手术操作，因小儿皮肤弹性较好，皮肤切口稍小于Trocar口径可减少漏气，新生儿则不宜在脐窝上缘作切口；（3）术前留置胃管、尿管以减轻胃扩张、膀胱扩张，从而达到增加腹腔容量，方便操作。笔者在实践中体会到，除按以上方法外，对需时不长的手术如疝囊高位结扎、阑尾切除等能在1 h内完成手术的患儿，麻醉前排空膀胱即可达到增加腹腔容量的目的。

与传统的手术方法相比，腹腔镜技术具有无可比拟的优势。创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已获得广大医务工作者及患者的认可[3，7-8，11-15]。除此以外，各种术式还有各自的优点，以腹腔镜下疝囊高位结扎术为例，还有切口更加美观、可发现对侧隐性疝并获得同期处理、剥离创面更小，损伤精索、输精管的机会更小等优点[7，11-12]；腹腔镜下阑尾切除术较传统开腹方法的优点也是明显的[8]：可观察整个腹腔情况，处理腹腔脓液也更加方便、有效，一旦戳孔感染，其处理也较传统切口容易。

3.3 适应证选择原则及注意事项 开展小儿腹腔镜诊治技术不能仓促、盲目而上，必须按照“由易到难、由简单到复杂，年龄从大到小”的原则实施。需制定严格的准入制度和质量控制标准，需符合医学伦理要求。从事小儿腹腔镜诊疗技术需有高年资副高以上职称人员牵头、相对固定的团队成员，进行某种新术式前需进行充足论证及讨论，需有预备方案。手术组人员必须有熟练的传统手术经验，娴熟的腹腔镜基本操作技能，但腹腔镜手术的操作仍遵循一定的学习曲线。因此，开始时选择手术难度不大、操作时间相对较短的手术，一方面，可以快速提高腹腔镜操作能力；另一方面，可以树立信心。待有一定经验后，再适时扩大难度稍高一点的手术；最后再向难度更高、年龄更小的患儿进行腹腔镜手术。不能一开始便盯住高难度手术，或进行婴幼儿手术；想一举拿下，结果却适得其反，骑虎难下，自信心受损。

总之，腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中安全、可行，并具有微创、恢复快、痛苦小等优点，但需根据医院设备条件及科室的技术水平适时开展。

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（收稿日期：2015-02-28）（本文编辑：欧丽）

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