腹腔镜治疗小儿腹腔型隐睾的临床观察

[摘要] 目的 探讨腹腔镜技术在小儿腹腔型隐睾治疗中的应用。 方法 回顾性分析2004年1月～2011年12月120例腹腔型隐睾患儿行腹腔镜手术的临床资料。 结果 5例确诊为睾丸发育不良，切除睾丸残余；5例确诊为睾丸阙如无法进行手术治疗；81例行腹腔镜Ⅰ期睾丸下降固定术；29例行分期Fowier-Stephens手术。术后随访1～2年，无睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症发生。 结论 应用腹腔镜技术治疗小儿腹腔型隐睾，具有定位准确，手术损伤小、精素游离充分、手术成功率高、术后并发症少等特点，可作为小儿腹腔型隐睾的首选治疗方法。

[关键词] 腹腔镜；小儿；腹腔型隐睾；临床观察

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0069-02

隐睾为小儿多发病，其发病率较高，有研究显示新生儿发病率为4%，早产儿发病率为30%，1岁儿童发病率为0.66%。隐睾患儿中有20%体表无法触到睾丸，以往主要通过B超、CT、激素测定等确诊，但是准确率较低。随着腹腔镜技术水平地不断提高及适应小儿外科手术的腹腔镜器械的发展，腹腔镜技术在小儿外科泌尿系统疾病中被广泛应用，可起到探查及治疗的作用，降低了二次手术的概率，减少了患儿的痛苦。2004年1月以来，本院采用腹腔镜技术对小儿腹腔型隐睾患儿进行探查和治疗，获得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选研究对象为本院2004年1月～2011年12月收治的120例腹腔型隐睾患儿，年龄1～13岁，平均年龄3.8岁，双侧20例，左侧58例，右侧42例。术前所有患儿均经黄体生长激素（LH）、雄性激素睾酮（T）和卵泡生长激素（FSH）测定，结果均低于正常值。

1.2 治疗方法

所有患儿均采用静脉全麻加骶管麻醉或者硬膜外麻醉，取仰卧头低足高位，于患儿脐下缘位置切开皮肤，大小约0.5 cm，采用CO2建立并维持人工气腹，维持气腹压为8～13 mm Hg。脐部两旁皮肤各切开0.5 cm，置入5 mm Trocar作为操作孔，置入腹腔镜后进行两侧内环口检查，明确隐睾性状、位置、精索和输精管的血管具体情况，明确诊断，并评估睾丸位置，位于内环口2 cm以内为腹腔内低位隐睾，位于髂窝及以上者为腹腔内高位隐睾。睾丸引带横行断离，将输精管表面以及精索血管的纤维包膜切开，分离输精管和精索血管，将输精管和精索血管的长度延长，进行精索血管长度实验（游离患侧睾丸后，用无损伤抓钳夹住睾丸下极并将其牵引至对侧内环口水平，无张力，该长度即为阴囊底部到患侧内环口的长度）。于同侧阴囊底部将皮肤切开约0.6 cm，并潜行分离形成囊带（能容纳下降睾丸）。用弯钳于阴囊底部切开处向上经腹股沟管至内环口进入腹腔，并将该通道适当扩大。然后钳夹睾丸引带，将睾丸、输精管和精索血管缓慢且无张力无扭转向下牵引入阴囊，将阴囊颈部缝合，将肉膜和睾丸韧带进行缝合，以便睾丸固定于囊袋内。双侧隐睾手术方法同对侧且无需增加切口。

2 结果

本组120例患儿经腹腔镜下探查，5例确诊为睾丸发育不良，切除睾丸残余；5例确诊为睾丸缺如无法进行手术治疗；29例患儿因精索过短，行分期Fowier-Stephens手术治疗。81例行腹腔镜Ⅰ期睾丸下降固定术；本组无一例中转开放手术，手术时间单侧为35～50 min，双侧为60～70 min。术中出血量为2～5 mL，术后下床活动时间为2～3 d，术后6～7 d出院。术后随访1～2年，无睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症。

3 讨论

隐睾为小儿常见泌尿系畸形疾病，其中以腹型隐睾症最为多见（约占20%）[1]，其可引起患者生育能力下降甚至不育，可发生癌变，隐睾患儿出生后约15个月时生精细胞逐渐减少，如不及时治疗，可导致无精症。一旦明确诊断，应及时给予治疗，有研究显示1岁左右为最佳治疗时期，最晚不能超过1.5岁[2]， 隐睾症的诊断较为复杂，误诊和恶变率较高，故一旦确诊为隐睾症即应及时给予手术治疗。近年来腹腔镜技术因为其具有定位准确、创伤伤小、恢复快、疗效确切等优点而被广泛应用于小儿隐睾症的治疗中，患儿及其家长易于接受，目前已经成为治疗腹腔型隐睾的首选方法。

治疗小儿腹腔型隐睾的传统方法是开放手术，由于腹腔型隐睾因体积小，发育不佳，且受腹内其他组织以及肠管胀气的影响，B超确诊率较低，如果手术前不能明确隐睾的具体位置，对手术切口选择有一定影响。传统治疗方法存在一定的盲目性，其需解剖腹股沟管，切断腹内斜肌和腹横肌，破坏腹股沟解剖结构，手术切口长，术后切口疼痛时间长，患儿所受的损伤及痛苦较大。腹腔镜技术应用于腹腔型隐睾的优势较对于腹股沟可触及睾丸的隐睾患者较佳。如患儿的隐睾已进入腹股沟管，且内环口封闭，需分离开封闭的内环口，将打折的睾丸和输精管引带拉出进行操作。将睾丸降入阴囊后，是否缝合内环口时目前仍存在争议的问题，有学者认为需要将内环口进行缝合，但Handa R等[3]认为，腹腔镜睾丸下降固定术中，无需将内环口缝合。伍耀豪等[4]对26例腹腔沟可触及睾丸的隐睾患儿进行腹腔镜睾丸下降固定术中未缝合内环口，术后随访未发现腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液等并发症。腹腔镜手术可清楚地显示腹腔型隐睾患儿的两侧内环口、输精管、精索血管以及腹腔内的睾丸组织，对决定手术方式起关键作用。本组病例中5例病例经过进行输精管和精索血管的走向和终端的探查，确诊为睾丸阙如，无法进行手术治疗，5例病例腹腔镜探查发现腹腔内睾丸发育不良，无明显睾丸实质，施行切除睾丸残余。本研究中有2例腹腔型隐睾直径为0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm，行阴囊内固定。术后注射绒毛膜促性腺激素10 000 U，随访半年后，下降睾丸增大为0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm。笔者认为如果隐睾组织外观未发生肿瘤样变，仍以保留降入阴囊为佳。虽然腹腔内睾丸发育不佳，但手术使其生长环境得以改变，并在绒毛膜促性腺激素的作用下逐渐恢复，术后随访1～2年，无睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症，故无癌变的隐睾，不可随意切除。通过精索血管长度试验决定是否施行Ⅰ期睾丸下降固定术，本组81例患儿施行Ⅰ期睾丸下降固定术，本组29例患儿因精索过短，行分期Fowier-Stephens手术，并6个月后行Ⅱ期手术，该手术方法不需将精索血管横断，可作为不能完全下降至阴囊的隐睾的首选术式。由于腹腔镜具有放大作用，可近距离跟踪手术视野，可在直视下清晰并充分地游离输精管及精索，避免血管损伤。保留精索、输精管、睾丸血供，对术后防止睾丸萎缩有积极意义，同时避免了对输精管周围组织过多剥离和损伤精索动脉等导致的输精管蠕动障碍，从而失去输送精子的能力，降低了患儿不育的发生率[5]。本组病例报告中术后随访1～2年，无睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症发生。笔者认为保护睾丸血供并将睾丸无张力地固定于阴囊内，是术者应特别注意的问题[6]。睾丸及附睾的血液供应由睾丸动脉，输精管动脉、提睾肌血管、睾丸引带及睾丸血管床组成。罗树友等[7]认为隐睾手术中保留睾丸引带和精索双向血供，可最大限度地保留睾丸血供，使睾丸得到充分发育，有效降低睾丸萎缩率。

小儿腹腔型隐睾的腹腔镜手术有明显优势，笔者认为注意以下要点可避免并发症的发生：（1）术者必须具备丰富的开腹手术经验，熟练的腹腔镜手术操作技能。（2）必须备用专用的婴幼儿腹腔镜器械，小儿腹腔浅，最常使用的是0°镜头，便于掌握。由于小儿腹壁薄，最好使用轻便的塑料Trocar，由于金属Trocar重力作用，极易自动移动或脱落。（3）婴幼儿由于腹腔小，CO2气腹对小儿的呼吸系统及循环系统影响较大，在满足手术操作空间需要的前提下，尽量降低气腹压力，气腹压力设定为8～10 mm Hg是安全的。（4）由于小儿膀胱位置偏高，插入气腹针和Trocar时必须要加倍小心[8]，腹腔镜下内环口操作时应注意避免损伤膀胱，故术前应留置尿管，保持膀胱空虚状态。（5）术中不过分游离输精管及精索周围的筋膜组织，对输精及管精索表面的后腹膜组织及鞘突膜组织进行充分的游离，将对精索及输精管的血运影响降低到最小程度。（6）婴幼儿器官娇嫩，组织菲薄，操作时一定要轻柔准确，杜绝暴力，避免出血及副损伤。

综上所述，腹腔镜技术治疗小儿腹腔型隐睾疗效优于传统开放式手术，具有定位准确、手术损伤小，精索游离充分，手术成功率高，术后并发症少等特点，可作为小儿腹腔型隐睾的首选治疗方法，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 廖桂榕. 腹腔镜手术与开放性手术治疗小儿隐睾的疗效比较[J]. 微创医学，2008，3（4）：318-320.

[2] Thorup J，Haugen S，Kollin C，et al. Surgical treatment of undescended testes[J]. Acta P diatrica，2007，96：631-637.

[3] Handa R，Kale R，Harjai MM. Laparoscopic orchiopexy：is closure of the internal ring necessary[J]. J Postgrad Med，2005，51（4）：266-268.

[4] 伍耀豪. 腹股沟可触及睾丸的小儿隐睾的腹腔镜治疗体会[J]. 岭南现代临床外科，2010，10（6）：452-453.

[5] 周睿. 隐睾患者的不育因素研究进展[J]. 医学综述，2009，15（5）：734-736.

[6] 王果. 小儿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：375-381.

[7] 罗树友，李新宁，石群峰，等. 保留睾丸引带在腹腔镜小儿腹腔型隐睾手术中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（8）：632-633.

[8] 张潍平，孙宁，黄澄如，等. 腹腔镜在小儿泌尿外科中的应用[J]. 临床儿科杂志，2004，22（6）：341-343.

（收稿日期：2013-04-26 本文编辑：魏玉坡）

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