胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗效果分析

[摘要] 目的 探讨胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗方法及临床疗效。 方法 回顾分析2007年8月～2012年6月收治的15例胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎患者临床资料，根据创面大小、感染范围及纵隔固定情况，选择清创后负压治疗、中厚皮片植皮及清创后肌皮瓣或大网膜转移修复治疗。 结果 无围手术期死亡者，1例清创后负压治疗后伤口愈合；l例植皮后局部坏死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，11例 Ⅰ期愈合。随访8～26个月，切取腹直肌肌皮瓣者无切口疝发生，胸骨骨髓炎无复发，呼吸功能无明显影响，修复区形态尚满意。 结论 胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎治疗棘手，临床应根据具体情况选择个体化外科治疗方法，可获满意效果。

[关键词] 胸骨正中切口；骨髓炎；个体化治疗；手术

[中图分类号] R681.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0147-02

胸骨正中切口为心脏外科最常用手术入路，术后伤口感染率1%～5%，重者可致胸骨坏死、纵隔炎。临床治疗困难[1]，严重影响患者生存及预后。2007年8月～2012年6月我院收治胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎患者15例，经个体化外科治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例中男11例，女4例，年龄61～72岁，病程 1～17个月，其中冠状动脉搭桥术后7例、心脏瓣膜术后4例、大血管术后3例、双瓣置换术1例。6例皮肤窦道口位于胸骨下端，7例胸骨上下端均有窦道口，2例伤口裂开，病变范围累及胸骨、肋软骨，最高达胸骨角，均有不同程度胸骨坏死缺损，创面脓性分泌物，周围皮肤红肿，伴纵膈感染5例。创面分泌物细菌培养1～3种病原菌生长，其中表皮葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌5例，假单胞菌4例，鲍曼不动杆菌4例，大肠杆菌3例，肺炎双球菌3例。合并高血压11例、糖尿病8例、COPD 3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 广谱抗生素控制感染 控制血糖、血压近正常范围，创面分泌物送细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果调整敏感抗生素，同时治疗并存疾病；右乳内动脉造影了解肌皮瓣血供情况，胸壁窦道造影、胸部CT检查了解病灶范围。

1.2.2 气管插管全麻下切除皮缘及窦道增生组织 取出胸骨固定钢丝，清除坏死软组织及感染坏死胸骨，充分显露胸骨后脓腔，刮除肉芽组织，反复冲洗至创面新鲜，根据创面大小、感染范围及纵隔固定情况选择个体化治疗方案。腹直肌皮瓣可切取范围上平剑突，下抵耻骨联合，内至腹壁前正中线，外至腹直肌鞘外，根据感染胸骨清除范围测量相应皮瓣长、宽度，在胸、腹部切口间做皮下隧道，将腹直肌皮瓣经隧道上提至胸部填充创面。

1.2.3 创面处理 15例中1例感染范围局限，创面缺损较小患者彻底清创后负压治疗；2例创面缺损较大患者，感染有效控制，肉芽生长较好，采用中厚皮片植皮修复；12例感染时间长，纵隔固定，创面较大或胸骨破坏严重患者，一期清创后肌皮瓣或大网膜转移修复术。

2 结果

本组患者无围手术期死亡者，1例清创后负压治疗伤口愈合；1例植皮后局部坏死，再次植皮后愈合；12例肌皮瓣均成活良好，1例因皮瓣下血肿愈合较差，经植皮覆盖后愈合，11例Ⅰ期愈合。随访8～26个月，切取腹直肌肌皮瓣者无切口疝发生，骨髓炎无复发，呼吸功能无明显影响，修复区形态尚满意，患者生活质量明显提高。

3 讨论

心脏外科手术多选用胸骨正中切口，术后切口浅表、深部感染发生率分别为0.5%、0.22%[2]，胸骨骨髓炎发生率0.5%～3.6%[3，4]，局部缺血为其重要原因[5]。手术时间及体外循环时间过长可削弱机体防御机制，增加术后感染机会；术中乳内动脉移植会减少同侧胸骨血供90%以上，影响术后胸骨愈合；吸烟、糖尿病、双侧乳内动脉移植、呼吸机辅助通气时间延长、二次开胸、低心排血量综合征等为心脏术后胸骨及纵隔感染危险因素[6]，术后胸骨骨髓炎及胸骨后感染治疗极为棘手，病死率高。

若胸骨正中切口术后红、肿、渗出、剧痛，咳嗽后胸骨活动明显，体温>38.5℃，白细胞计数、C反应蛋白升高，应高度怀疑胸骨感染，胸部CT、MRI检查可明确诊断。X线胸片及胸部 CT检查胸骨后间隙和纵隔增宽，密度加深，出现胸膜反应征象提示纵隔感染可能。革兰阳性球菌为主要病原菌，病程较长者可合并革兰阴性菌及耐药菌株感染，早期诊治十分重要。彻底清创后负压治疗和清创后组织皮瓣转移修复为其主要治疗方法。

早期胸骨清创、胸骨后冲洗后负压治疗可使局部产生负压环境，使敷料及创面发生相互作用，在组织、细胞及分子水平改变创面微环境，创造出有利并加快愈合的环境和创面床[7]，同时减轻水肿，去除渗出液体，促进创面肉芽形成，细胞增生活跃[8]，疗程缩短，但感染易复发，本组1例经彻底清创后负压治疗治愈。对创面皮肤缺损大、感染有效控制、肉芽组织生长良好者可中厚皮片植皮；胸骨周围软组织少，缺损较大时极难愈合，用血运丰富的组织填充可促进愈合，胸骨感染范围较大或保守治疗不能愈合时，使用转移肌瓣或大网膜移植等方法治疗。

清创后组织皮瓣转移修复常用术式包括胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大网膜轴行组织瓣移植、胸腹联合肌瓣移植等[9]。胸骨感染严重甚至坏死者可部分或全部切除，清创后缺损较大可用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨间隙维持胸廓完整性，中上纵隔缺损多选择胸大肌瓣转移充填[10]，下纵隔缺损选择腹直肌瓣转移充填[11]，大网膜血管、淋巴结丰富，使缺血组织重建血供，且抗感染能力强，可提供大量成纤维细胞促进愈合，可用带蒂大网膜引入胸骨后间隙或纵隔充填死腔，注意游离足够网膜，确保带蒂网膜无张力，填充时尽可能顺应血管蒂方向，以免扭转影响生机。胸骨坏死严重肌瓣移植无法治疗者，可清创后择期胸骨重建治疗。

术中注意严格无菌操作，彻底清除死骨、肉芽组织以及钢丝、残留线头等异物，清除感染源，转移肌瓣填实缺损部位消灭死腔。严密止血，尽量减少电灼及骨蜡使用，可有效减少术后胸骨感染的发生[12]，尽可能电凝止血，固定转移肌皮瓣时注意不留异物，术野冲洗干净后皮肤及皮下组织间断减张缝合，术后负压引流以免创面积血、积液。本组患者术后无反常呼吸发生，可能与纵隔固定后局部纤维板形成、胸廓稳定性增加、胸骨及肋骨部分切除后仍有一定支架作用有关。

[参考文献]

[1]朱敬民，郝天智，贺立新，等. 经胸骨正中手术切口感染创面的修复[J]. 中国修复重建外科杂志，2007，21：1323-1325.

[2]Salehi Omran A，Karimi A，Ahmadi SH，et al. Superficial and deep sternal wound infection after more than 9000 coronary artery bypass graft（C-ABG）：incidence，risk factors and mortality[J]. BMC Infect Dis，2007，7：112.

[3]Lopez Gude MJ，San Juan R，Aguado JM，et al. Case-control study of risk factors for mediastinitis after cardiovascular surgery[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（12）：1397-1400.

[4]Lucet JC. Surgical site infection after cardiac surgery：a simplified surv-eillance method[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（12）：1393-1396.

[5]Ridderstolpe L，Gill H，Granfeldt H，et al. Superficial and deep sternal wound complications：incidence，risk factors and mortality[J]. Eur J Car diothorac Surg，2001，20（6）：1168-1175.

[6]Floros P，Sawhney R，Vrtik M，et al. Risk factors and management approach for deep sternal wound infection after cardiac surgery at a tertiaryedical centre[J]. Heart Lung Circ，2011，20：712-717.

[7]张凯，朱家源，唐冰，等. 负压创面疗法及其装置的临床应用[J]. 中华生物医学工程杂志，2010，16（4）：389-392.

[8]Kairinos N，Solomons M，Hudson DA. Negative-pressure wound Therapy：the paradox of negative-pressure wound therapy[J]. Plast Reconstr Surg，2009，123（2）：589-598.

[9]白明，乔群. 组织瓣移植修复治疗胸骨骨髓炎[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2007，2（21）：4202-4205.

[10]匡斌，陈云瀛，邓国三，等. 背阔肌肌皮瓣在冠状动脉搭桥术后胸骨切口感染裂开修复中的应用[J]. 中华外科杂志，2005，43：195.

[11]范虹，王群，徐正浪，等. 胸壁缺损的重建修复[J]. 中国综合临床，2004，20，256-257.

[12]Beckmann A，Doebler K，Schaefer E，et al. Steal surgical site infection prevention is there any room for improvement[J]. Eur J Cradiothorac Surg，2011，40：347-351.

推荐访问:胸骨 骨髓炎 切口 术后 外科