互联网+社区卫生的探索与实践

摘 要 互联网+医疗是时代发展的热点之一。在现行的体制下，互联网医疗能带来大量的信息、全新的理念和行为方式，但不能改变的也很多。基层社区卫生相比大医院，处于弱势地位，在新的改革形势和医学模式下，它将是未来的风口。社区卫生的“定点药房处方外配”，融合了互联网技术和供应链管理方法，探索多方参与的服务新方式。

关键词 互联网+ 社区卫生 处方外配

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）11-0057-04

Exploration and practice of internet plus community health

HU Mingdong*

（Shanghai Pharmaceutical Holding Co.， Ltd.， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Internet plus medical care is one of the hot topics of the development of the times. Under the current system， the internet can bring in a lot of medical information， new ideas and behavior， but there are still a lot of things that cannot be changed by internet. Community healthcare is in a weak position compared with high class hospitals， but it will be the center of a whirlwind in the future in the new situation of reform and a novel medical mode. “Sentinel pharmacy with a prescription external distribution” in community healthcare integrates both the internet technology and supply chain management methods and can explore new service ways of multi-stakeholder involvement.

KEY WORDS Internet plus； community health； prescription external distribution

在新的时代背景下，互联网与传统医疗相融合，互联网医疗热潮涌动。据统计，2014年我国互联网医疗领域的风险投资达到6.9亿美元，比2013年增长了226%。而美国2014年在互联网健康领域的投融资为41亿美元，是过去3年的总和[1]。互联网三巨头BAT纷纷布局互联网医疗。阿里推出未来医院计划、阿里健康云医院平台；腾讯推出“智慧医疗”解决方案；百度则采取“平台大数据”策略，上线百度医生APP。A股上市公司争相涉足互联网医疗，目前涉足互联网医疗的上市公司接近50家，如海南海药推出定增预案，拟募投45亿用于远程医疗服务平台项目；上海医药、乐普医疗等公司纷纷布局O2O。

互联网医疗瞄准传统医疗服务模式的痛点，激情四溢地提出要颠覆和重塑医疗服务体系。许多医院管理者表示，医疗服务+互联网是一种积极的选择。先进技术和医疗服务相结合，可以产生1加1大于2的功效[2-3]。

1 互联网+医疗热潮下的冷思考

在互联网医疗的热浪之下，还需保持足够的冷静。在现行的体制背景下，互联网医疗能带来大量的信息、全新的理念和行为方式，但不能改变的也有很多。

1） 难以颠覆医疗的核心环节 医疗的本质是医学，互联网技术或者物联网技术只是像当初的CT、核磁、B超等一系列新技术，会促进医学的发展，但不能颠覆和改变医学的本质[2]。互联网医疗目前都是集中在做周边服务，并没有触及诊断和医疗的核心问题。目前人工智能化程度还不够，机器人的诊断还不能实现，必须依赖于医生的专业知识和临床经验。

2） 难以改变“点对点”的就医行为 互联网的特点是“一对多”，而医生与患者的诊疗服务是“一对一”、“点对点”式，一位医生无法同时看100个患者，只能是逐个地诊断和治疗，用户的边际成本不可能无限递减。

3） 难以突破分级诊疗的制度瓶颈 分级诊疗是解决医疗资源结构不合理、运行效率较低的重大举措。美国去年医疗门诊量的四分之一是通过远程医疗的模式实现的。远程医疗在我国推广的条件已趋成熟，但难以在分级诊疗中推行，双向转诊面临医院动力不足、机构协调难和患者意愿低等问题[4-5]。这些问题超越了技术层面，需要配套相关的制度和政策才能有效运转。

4） 难以突破“以药补医”的体制 处方药交易过程中处方是核心，患者必须先有处方，才能购买处方药。我国电子处方尚未自由流通，有的企业尝试让患者将处方拍照上传，由线上药师审核后再销售药品。实践证明，处方来源是核心问题，辨别处方的真伪也是关键问题，加上处方单标准不统一，处方药线上销售困难重重。在全国建成统一的医疗信息化平台，以及标准化的电子处方系统尚需时日。

5） 难以突破医保的点对点管控 我国的医保体系以政府医保为主，商业医保为辅。三大医保体系还没有实现有效整合，结构性的问题比较突出。医保管控面临较大挑战，控费成为最紧迫的任务，总量控制、总额预付等措施普遍推行。医保的管理严格限定在“点对点”，医保专线连接到每个定点药房和定点医疗机构，信息在特定的通道内定向流通，很难实现医保、医疗、医药的互联互通。

2 社区卫生或是新一轮改革的风口

我国社区卫生服务是从20世纪50年代发展起来的。在农村建立了以赤脚医生为支柱的基层医疗卫生服务体系，在城市建立了企业医院或卫生所，以及行政和事业单位的门诊部和医院。改革开放初期，经济发展成为首要目标，农村合作医疗制度开始走向衰落，城市的多数企业医院、卫生站被当作社会职能而剥离出来。进入80年代，专科或者以某种专门技术为主的诊疗机构日渐增多，卫生资源配置呈现出集中化的发展态势。据统计，我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院。社区医院处于相对弱势地位，医疗资源配置处于极不均衡的状态。医疗供给呈“倒三角”，大医院强，基层弱。

进入新世纪之后，医改成为重大的民生问题之一。针对社区卫生服务功能的缺失，从1999年7月开始，卫生部和国务院分别出台了一系列的鼓励发展的政策文件。2015年发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015—2020》，一系列的医改政策文件都强调社区卫生的重要性，推进落实“保基本、强基础、建机制”的总体要求。

生活水平持续提高，导致医学模式发生重大转变。传统的理念重治疗轻预防，难以适应民众对生命质量的追求，难以适应对人性的关怀和照料。现代医学倡导以人为本，以健康为中心，提供一体化服务。服务体系下沉，形成“家庭-社区-医院一条龙”的新型服务方式。

在新的改革形势和医学模式下，基层社区卫生具有不可替代的地位和价值，它将成为新医改的风口。然而，社区卫生的发展也存在许多痛点和需求。

1） 设备和技术基本，检查检验能力较弱 目前，我国大多数社区卫生中心（站）的医疗设备比较基本，通常只配备生化分析仪、血细胞分析仪等基本的检查设备，很少配备血气分析仪、血流变仪、酶标仪等。大多只有听诊器、温度计等简易器械，无法提供常规的化验、检查服务。专项调研显示，社区卫生服务中心配备的检验设备中运行良好率为78%，90%左右的检验设备是由供应商维护并承担维修费，设备的预防性维护率只有25%[4]。

2） 全科医生短缺，医疗服务能力较弱 社区卫生中心的医生以全科医生为核心。根据国际标准，每名全科医生可以为2 000～3 000人提供医疗服务。我国的医疗规划提出，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。这意味着，届时中国将有30万～40万名全科医生。但卫生部数据显示，2011年全国注册全科医生仅有8万余名。全科医生的紧缺和不足，造成了社区卫生中心（站）的人员医疗水平偏低，难以满足患者的医疗需求。

3） 药品目录有局限，供应保障能力较弱 社区卫生中心只能配备基本药物，新版的国家基本药物目录扩容到520种，各省市根据实际进行了增补。但实际上，这些药物目录无法满足患者的基本需要。在药品目录中，很多常见药，需求量较大的药都并未包括，患者经常服用的药品有可能缺乏。另外，药品供应也是问题，唯低价是取的招标规则，加上部分药厂在竞标时恶意竞争，中标后的企业无利可图，违背了市场经济规律，自然不会生产和配送，从而造成了供应短缺，临床上只能用更贵的药物，影响了患者的就医体验。

4） 缺少配套政策保障，双向转诊难以落地 据统计，三级医院接诊的门诊病人中，可以分流到社区医疗机构的病人占总数的65%，三级医院接诊的住院病人可以分流到社区医疗机构的病人占总数的77%。推行分级诊疗，坚持自愿原则，所以，配套政策和机制尤为重要。其中包括：①医生多点执业政策，盘活现有的优质医疗资源，解放医生生产力；②医保的差异化报销政策，引导患者到基层首诊并及时回到社区康复治疗；③双向转诊的标准和程序，以及监管制度和保障机制，确保需要转诊的患者能够及时转到位。

5） 就医习惯难以改变，基层首诊的意愿不高 一项涉及158名市民的社会调查显示[4]，有10.8%的被调查者明确表示对“社区首诊、双向转诊”不信任，41.8%的认为没有必要，7.6%认为不应当实行。这反映了居民在基层首诊的意愿不足。多数居民缺乏预防和保健意识，认为社区医疗机构在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院。另外，由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”[6]，常见病、多发病到省市大医院就诊，吃力不讨好，浪费人力和物力。

3 互联网+社区卫生的探索实践

上海市政府于2015年6月10日召开了社区卫生服务综合改革推进会，下发《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件。

作为全国社区卫生服务示范区，上海市长宁区从10年前率先探索社区卫生服务综合改革，始终走在各项政策探索的前沿。长宁区社区门诊量由改革前2004年的143.0万人次，增加到2014年的249.9万人次，上升74.7%，社区门急诊量占全区总门急诊总量的比例达40%。

社区卫生中心的服务对象以周边居民为主，多是老年人群，以常见病、慢性居多。每个社区卫生中心在居民小区设立了卫生站点，以方便居民就诊，目前长宁区的卫生站点超过40个。以前居民在社区服务站的就诊配药过程是：居民上午通过站点医生就诊后把医保卡留在站点，中午医生把居民的医保卡带回社区卫生中心医院进行医保结算、配药，然后再带回卫生站点，居民下午2～3点后再到站点取药，居民需要来回跑两次。

为了解决居民配药不便的问题，长宁区卫计委与上海医药分销控股有限公司（以下简称“上药控股”）合作，开展处方外配项目。上药控股应用互联网技术和供应链管理方法，并发挥零售药店分布广泛、服务专业的优势，提供高效可行的解决方案。

上药控股开发线上信息系统平台，将企业所属的药店信息、药品目录信息、价格信息上传到线上平台，并与社区卫生中心的HIS系统对接。社区卫生中心的医生对患者诊疗并开出处方后，根据患者地址、品种信息，选择合适的药店推送处方订单。订单通过电子信息的方式传递到企业内部的信息系统，药店将线下的作业状态实时反馈回到线上系统，供客户即时查询。线下实体药店在收到推送的处方订单后，打印配送单，按照患者选择的方式提供配送服务，已付费的插入医保卡确认，未付费的以其他方式签收确认，服务过程的配送信息上传到信息平台。

服务过程支持移动互联功能。上药控股的协同供应平台接到推送来的处方后，药店的药师进行审方，处方审核通过后，业务人员开始进行备药和配送操作。患者在自己的手机上可以查询处方的服务状态。从审方、待备货、备货打包、备货完成。流程完成后，患者会收到对应该处方的取药密码。居民收到配送的药品时出示短信密码进行签收，输入正确密码后，配送完成，信息反馈到平台。患者也可以到定点药店自提，状态显示为配送点签收，配送过程都会同步至市平台。

“定点药房处方外配”项目覆盖长宁区内3个社区卫生中心，与每个社区卫生中心下属的站点签订合作协议。患者的医保结算使用社区卫生中心的医保结算系统，不是药房的医保结算系统。处方由华氏大药房的药剂师审核，目前是纸质处方，预计上线“云平台”后，与社区卫生站点签约的药店可以直接在平台上查看电子处方。现在已与长宁区内的另外3个社区卫生中心达成了此项服务的合作意向，而且拓展到了上海市其他3个行政区10个社区卫生中心。

社区“定点药房处方外配”是医药行业内创新流通服务方式的标志性事件，引起了广泛的关注。它是在现行的体制下，医疗、医保、医药各方协同促成的合作方式，其突破性的价值和意义体现在多个方面：

1） 改善患者体验，将社会效益放在首位 这种服务模式产生的背景是要切实解决广大群众在基层“看病易、配药难”的问题，让患者在离家最近的社区卫生服务站看病，在最方便的社会药房取药，提高医疗服务满意度。此模式没有给相关参与方带来利益，社区卫生中心的药品零加价销售，没有利润。医药企业没有业务增量，不会获取额外的经营利润。所以，此模式的经济效益远远低于社会效益，但是它符合医改的“回归公益性”和互联网的“用户体验、追求极致”的目标导向，超越了单纯的商业模式。

2） 首次实现处方外配，探索“医药分开”的可行路径“医药分开”是医改的重要方向，全国各地的试点五花八门，药房托管、收支两条线、零差率、等等，都没有得到广泛的社会认同。个别医院的自费药品处方能够外流到院外的自费药房，但是，医保内的处方外配一直是难以跨越的“禁区”。此模式在流程上建立了医保处方外配的通道，并且制订了职责清晰的管理措施，验方、审方、配方，处方的过程管理可控、可追溯，保障了患者的权益。

3） 促进医和药的联结，促进大数据应用 传统的药品流通企业局限于药品买卖，没有涉及到医院的内部流程。新的模式下，药品批发企业拓展了患者和处方信息，建立了新的大数据来源，应用大数据分析，可以为企业的品种策略调整和品种结构优化提供科学支持。定点药房虽然并没有直接的销售增量，但是增加了客流量，掌握了周边居民的疾病信息和品种信息，这些大数据有力地支持药房改善品种结构，提高经营效率。所以，新的业务模式也促进了医药企业向“互联网+医药”转型升级。

4 结语

互联网+的时代到来，但互联网医疗还没有出现重大突破。但从长远来看，互联网医疗的大飞跃将使人工智能和可穿戴设备的发展出现质的飞跃。人工智能探索性开展“点对点”诊疗，可穿戴设备收集大数据汇入个人健康档案。全国范围内的人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口并动态更新。在人口健康信息平台上，实现公共卫生、医疗、医保、医药等六大应用系统的互联互通和协同。

未来互联网医疗的应用场景如此广阔，起步于社区卫生的“定点药房处方外配”，虽然并非颠覆性的创新模式，但是，它带来了新的理念和服务。

参考文献

[1] 互联网医疗中国会. reMED2015中国互联网医疗发展报告（第二版）[EB/OL]. （2015-07-14）[2016-02-01]. http：// wenku.baidu.com/link？url=K_T4qJ1QaPwDWAVp521fc8232_38jiAUWawhj2ETQUpvzRxov1kj1-3idyAt88OZJxs8hZ5ZL TX0zNtAlwKqUJnckIPGxmoCkSWNGwY40G3.

[2] 刘文生. 医改：下一个五年[J]. 中国医院院长， 2015（23）：

32-37.

[3] 肖文轩， 耿岩. 互联网+助推健康中国[J]. 中国医院院长，

2015（24）： 28-29.

[4] 李显文. 耿岩对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J]. 卫生经济研究， 2015（3）： 18-20.

[5] 周丽娜， 佟子林. 综合医院向下转诊难点分析[J]. 医学与哲学， 2014， 35（1A）： 68-69， 79.

[6] 方少华. 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J]. 卫生经济研究， 2014（1）： 18-21.

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