社区卫生：崭新的卫生服务模式

“医院是预防目标失败的具体象征”

19世纪60年代专科化的医院兴起之前，社区在卫生服务中一直占据着主导地位，患者在家里接受治疗是最常见的就医方式。后来，随着医学技术的发展，医生的药箱已容纳不下各式的治疗设备，医院才成为医学的象征。

医院在卫生服务中的统治地位与在治疗传染性疾病的基础上发展起来的传统生物医学模式有着直接的关系。但随着人类疾病谱和死因谱的改变，非传染性疾病和慢性退行性疾病逐渐增加，同时，人们对健康也有了新的认识，健康不再仅仅是指没有疾病，而是身体、精神和社会生活诸方面的一种完好状态。正是在这样的背景下， 美国的恩格尔教授(B. Engle)提出了生物－心理－医学模式。

基于这种新的理念，医院作为卫生服务的“霸主”地位遭到了怀疑，其局限性逐渐为人们所认识。医院只为患病的人服务，通常只治疗急性疾病，并且各种检查的价格昂贵，目标是治疗而非预防。可以说，“医院是预防目标失败的具体象征。” 20世纪中叶之后，社区性的卫生服务作为一种不同于传统的专科医疗服务的服务模式重新兴起。

社区卫生服务的四大特点

强调以病人为中心，而不是以疾病为中心。Ian McWhinney 曾说，“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。” 以病人为中心，要求将患者看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体；治疗不仅是寻找有病的器官，更主要的是维护患者的整体健康。因此，医生在进行疾病的诊断和治疗的同时要关注患者的发病与患病经历，思想与态度，尤其是对疾病的担心与恐惧感、疾病对机体与身心功能的影响、对治疗方案的期望等。换言之，医生与患者是合作伙伴关系，而不是简单的治疗与被治疗关系。

为人们提供持续性而非即时性的服务。新的医疗模式的服务对象既包括患者，也包括亚健康人群和健康人群，提供的是从生到死的全过程服务。人生的各个阶段——孕产期、新生儿期、婴幼儿期、儿少期、青春期、更年期、老年期直至濒死期出现的一些病患都可覆盖在社区医疗的服务中；同时，患者在患病－治疗－康复的各个阶段，社区医疗都负有一、二、三级预防的不间断的责任，因此医患双方是一种相对固定的长期关系，这与专科医疗的即时性服务形成了明显的区别。

以家庭、社区而不是医院为基础的照顾。由于人们的大多数常见病和慢性病并不需要住院治疗，因此，家庭和社区便是最好的服务场所，它既方便，花费又少，能较有效地控制医疗成本。人们相信，“使人能够从疾病中康复的唯一场所是社会生活的自然环境，即家庭。”在家里，疾病处于“自然状态”，家人的帮助和安慰是最好的药物。社区也是患者所属和所熟悉的地方。

是卫生保健体系的门户和基础，为病人提供方便、及时、价格低廉的可及性服务。社区卫生为病人提供的是第一线的医疗照顾，是公众为自己的健康问题寻求帮助时最先接触、最经常利用的基层卫生服务。对病人而言，它的服务在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的，有着专科治疗所不具备的诸多优势。

社区参与的两种模式

世界卫生组织1989年的工作报告中把社区参与分为两种模式：一种是作为手段的参与，另外一种是作为目的的参与。

作为手段的社区参与模式又被称为“以目标为导向”的参与，“自上而下”的参与。它是由政府和医疗部门决定卫生服务的特定目标，然后说服社区居民主动参与，如预防免疫。在该模式中，社区参与最主要的体现在疾病控制方面。社区参与的内容在规划者和医务人员限定的范围内，对服务结果的衡量则是以健康状况改进的比率为最终标准（如人均寿命的延长和婴幼儿死亡率的下降等）。

作为目的的社区参与模式又被称为“赋权”式参与，“自下而上”的参与。它鼓励社区居民自己决定资源的分配和优先发展的项目，群众的参与是为了让他们为自己的发展承担更多的责任，为此需要赋予他们相关的技能、知识和经验。通过参与，当地居民的需要得到满足，环境得以改变，他们的自信和社区的和谐得以建立。这种途径不同于传统的行政模式，它需要的是新理念和新方法，赋权给人民，开发他们的知识、技能、自信和社会资本，为社区自身的发展承担责任。这些也正是世界卫生组织倡导社区参与的核心所在。

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